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Cuidados paliativos y muerte digna en la Constitución

Cuidados paliativos.

Asunción Álvarez


Por un mejor final

Imagen: La Razón de México.

viernes 16 de agosto de 2019

El pasado primero de julio se aprobó por unanimidad en el Senado una reforma promovida por el senador Miguel Ángel Mancera para incorporar en el artículo 4º de la Constitución Política de los Estados Unidos Mexicanos los cuidados paliativos y la utilización de medicamentos controlados para los mismos.[1] De acuerdo al dictamen de reforma, estos cuidados estarán dirigidos a los pacientes con enfermedades en situación terminal, limitantes o amenazantes para la vida y con esta incorporación se busca garantizar su muerte digna.[2]

Los cuidados paliativos son aquellos que buscan aliviar los síntomas y atender las necesidades de un paciente de manera integral; esto es, abarcando los aspectos físicos, psicológicos, familiares (de hecho, la atención incluye a la familia del paciente), sociales y espirituales. Los especialistas en cuidados paliativos insisten, con razón, en puntualizar que los cuidados paliativos deben contemplarse para cualquier paciente que requiera atención para aliviar su dolor físico u otros síntomas que le causen sufrimiento. Esto incluiría atender a pacientes que podrían recuperarse de su enfermedad, pero que está pasando por una situación de mucha aflicción debido a su padecimiento o al tratamiento que reciben. De alguna manera, la reforma incluye estas condiciones al hablar de enfermedades limitantes o amenazantes, pero no cabe duda que es una reforma que busca mejorar la atención médica de las personas al final de su vida y garantizarles una muerte digna.

Eso está muy bien y la reforma refleja, una vez más, el interés de los legisladores para respaldar legalmente que el final de la vida (esa etapa que antecede la muerte a partir de que hay datos objetivos clínicos para saber que no es posible una curación, la cual puede durar meses, semanas o días) y la forma de morir sean lo mejor posible. Se entiende que esto refiere a un contexto de atención médica, en donde las decisiones que son tomadas influyen, para bien o para mal, en la calidad de vida de los pacientes que tienen poco tiempo de vida (no es posible hacer lo mismo ante un accidente que cause la muerte de manera inmediata).

Pero digo que “una vez más” se ve el interés de los legisladores de favorecer mejores finales de vida porque esta intención ya se viene expresando desde 2008 con la Ley de Voluntad Anticipada del Distrito Federal, seguida de la reforma a la Ley General de Salud en 2009 con un nuevo título en materia de cuidados paliativos, la adición de su reglamento en 2013 (nótese el tiempo que pasó entre la reforma y el reglamento), los criterios expedidos por la Secretaría de salud en 2014 y las guías publicadas por el Consejo de Salubridad General en el mismo año estableciendo la obligatoriedad de los cuidados paliativos, por mencionar algunos de los antecedentes a la reforma actual. Con todos ellos se ha buscado que los cuidados paliativos formen parte de la atención médica en el final de la vida, pero no se han dado los cambios requeridos para garantizarlos de tal manera que lo que se expresa en las leyes pueda traducirse eficientemente en la práctica. Por tanto, no ha cambiado gran cosa la situación desde que México ocupara en 2015 el lugar 43 en el Índice de Calidad de Muerte de The Economist cuando se midió la calidad de los cuidados paliativos en 80 países.[3]

¿Necesitamos reformar la Constitución para que, ahora sí, se apliquen adecuadamente los cuidados paliativos? Lo que ciertamente hace falta es que surja una serie de cambios concretos para contar con más personal de salud capacitado para proporcionar estos cuidados, que todas las instituciones de atención médica puedan ofrecerlos, que haya más conocimiento en la población, en los profesionales y en los administradores de la salud sobre qué son los cuidados paliativos y cuándo es el momento oportuno para referir a los pacientes para que reciban este tipo de atención; finalmente, es indispensable que exista mayor efectividad en las regulaciones de los medicamentos controlados para garantizar el acceso a ellos, un punto al que hace referencia esta reforma. Pero la pregunta se impone, ¿se va a lograr todo esto al reformar la Constitución o quedará en una buena intención más?

Al consultar sobre la reforma recién aprobada por el Senado con Héctor Mendoza, amigo, abogado y también columnista de El Semanario, me explicaba, por un lado, que las reformas Constitucionales deben pasar por las dos cámaras, y también por el 50%, más una de las legislaturas locales. Esta reforma apenas se encuentra en la cámara de diputados para discutir su aprobación, así que aún le queda un largo camino por recorrer. Por otro lado, mi amigo compartía una reflexión importante al comentar que en la Constitución debe haber “normas principio”, que sirven para guiar, pero no tienen por qué incluirse “normas regla”. Él considera que en los últimos años nuestra Carta Magna se ha ido convirtiendo en un documento en el que se plasman “normas regla”; desde luego que las intenciones son buenas y estas normas se establecen por principio, pero en los hechos no se han traducido en nada. Señalaba como ejemplo que el Artículo 4º establece que todas las personas tienen derecho al acceso, disposición y saneamiento de agua para consumo personal y doméstico en forma suficiente, salubre, aceptable y asequible y que el Estado garantizará este derecho, pero en los hechos hay miles de personas sin agua.

Reforma Constitucional.

Fotografía: Rotativo de Querétaro.

Actualmente hay también una iniciativa de ley que presenta el diputado del Partido Acción Nacional, Éctor Jaime Ramírez Barba, que incluye reformas a la Ley General de Salud en materia de medicamentos y una Ley de Cuidados Paliativos y Muerte Digna, a mi parecer muy completa, buscando retomar y encauzar los esfuerzos anteriores para que se desarrollen y apliquen de manera eficiente los cuidados paliativos. Ojalá que con ella  pueda concretarse lo que se busca con la reforma al Artículo 4º. Un aspecto que habría que corregir, tanto en la iniciativa como en la Reforma Constitucional, es que se pretende garantizar la muerte digna exclusivamente a través de los cuidados paliativos; no es que se diga expresamente así, pero sí parece haber la intención de considerar los cuidados paliativos como el único medio necesario para que los pacientes tengan una muerte digna. Considero que está muy bien garantizar estos cuidados como un medio fundamental para favorecer que las personas tengan una muerte digna (la cual propongo entender como el mejor final de vida posible tomando en cuenta los valores del paciente).

Sin embargo, hay que reconocer que hay ocasiones en que ni los mejores cuidados paliativos pueden aliviar el sufrimiento de algunas personas que están sufriendo por una enfermedad o una condición médica y querrían poner fin a su vida con la ayuda de un médico para morir de manera segura y sin dolor. Como no tienen tratamientos médicos de soporte vital que rechazar (sin los cuales podrían morir, que es lo que quieren), en su caso, la muerte médicamente asistida (eutanasia o suicidio médicamente asistido) sería el medio que les garantizaría morir con dignidad. Por eso, si realmente los legisladores quieren respaldar el derecho de las personas a una muerte digna, deben ofrecer todos los medios que pueden llegar a necesitarse. Se puede empezar por los cuidados paliativos, pero sin descartar la necesidad de otros. Si bien, por el momento, tanto en la Reforma al Artículo 4º Constitucional como en la iniciativa mencionada se aclara que no es permitida la muerte médicamente asistida, es importante que quede abierta la discusión sobre estas acciones porque hay muchos ciudadanos mexicanos interesados en que sean opciones legales si llegan a necesitarlas.

Medicamentos opiácidos.

Imagen: Farmacias.net.

Una contribución de la reforma recién aprobada por los senadores es que elevan los cuidados paliativos a un derecho humano respaldado por nuestra Constitución. Me parece un gran acierto que se busque garantizar la utilización de medicamentos controlados, pues es inadmisible que en la actualidad mueran tantos pacientes con terribles dolores que podrían aliviarse. Según se documenta en la iniciativa de ley antes mencionada, más de 240 mil personas al año fallecen en condiciones de sufrimiento intenso debido a una normatividad restrictiva e ineficiente. Otro gran acierto de la reforma es que menciona que los pacientes pueden rechazar cualquier procedimiento médico y especifica que esto incluye la alimentación e hidratación artificiales, un punto sobre el que ha existido mucha confusión.

Por otro lado, es necesario definir los tipos de sedación que se utilizan en los cuidados paliativos y se precise sobre el tipo de sedación que es profunda y continua hasta la muerte, explicando en qué situaciones está permitida y los criterios para su aplicación. Esto es importante porque existe mucha desorientación al respecto, favorecida por la ambigüedad con que se maneja el término. De esta forma podrá dejar de confundirse con la eutanasia, lo cual es un error. Mientras que este tipo de sedación busca disminuir la conciencia del paciente para que éste no experimente, mientras muere, un sufrimiento que no se puede aliviar (va a encontrar la muerte estando inconsciente), en la eutanasia sí se busca producir la muerte del paciente (que es lo que éste pide). Ciertamente, ambas acciones médicas tienen consecuencias trascendentales; con la primera (que está permitida) se termina la vida de relación de la persona (la vida consciente) y con la segunda (que está prohibida) la vida biológica.

Sedación.

Imagen: Máspormás.

Es de aplaudir todo lo que contribuya a que los ciudadanos tengamos un mejor final de vida. Se avanzará enormemente si se hace efectivo lo que ahora se plantea en la reforma que hemos comentado, después de lo cual habrá que incluir los cambios que también permitan la muerte médicamente asistida. De esta forma, los mexicanos podremos confiar que la atención médica en la última etapa de la vida (sea la nuestra o la de seres queridos que acompañemos) incluirá todos los medios necesarios para que esa etapa pueda vivirse en condiciones de dignidad, sin sufrimiento y permitiendo que el paciente se apropie de las últimas decisiones sobre su vida, incluyendo, si lo necesita, ponerle fin.

Notas:
[1] Figueroa H. Excelsior. Senado avala muerte digna y cuidados paliativos a enfermos terminales, 2 de julio de 2019: https://www.excelsior.com.mx/nacional/senado-avala-muerte-digna-y-cuidados-paliativos-a-enfermos-terminales/1321859.
[2] Aquí el dictamen de reforma al párrafo cuarto del artículo 4º Constitucional para incorporar los cuidados paliativos: http://infosen.senado.gob.mx/sgsp/gaceta/64/1/2019-04-29-1/assets/documentos/Dictamen_Derecho_A_Salud_29abr19.pdf.
[3] The 2015 Quality of Death Index Ranking palliative care across the world. The Economist Intelligence Unit.
El contenido presentado en este artículo es responsabilidad exclusiva del autor y no necesariamente representa la opinión del grupo editorial de El Semanario Sin Límites.

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Sobre Asunción Álvarez

Asunción Álvarez
Maestra en Psicología y doctora en Ciencias en el campo de la Bioética por la UNAM. Profesora e investigadora del Departamento de Psiquiatría y Salud Mental de la Facultad de Medicina de la UNAM. Es nivel II del Sistema Nacional de Investigadores. Miembro del Colegio de Bioética, A.C., Consejera de la Asociación Por el Derecho a Morir con Dignidad, DMD México y Vicepresidenta de la “World Federation of Right to Die Societies". También es profesora y tutora de los programas de Maestría y Doctorado en la Facultad de Medicina, de Filosofía y Letras y de Psicología de la UNAM. Sus líneas de investigación son: La muerte en la práctica médica y Dilemas éticos de las decisiones sobre el final de la vida. Publicó La eutanasia (CONACULTA, 1998), en colaboración con Arnoldo Kraus, y es autora de Práctica y ética de la eutanasia (FCE, 2005; 2014 en ebook). Editora de Eutanasia, Hacia una muerte digna (Foro Consultivo Científico y Tecnológico y Colegio de Bioética, 2008), editora, con Paulina Rivero, de El desafío de la bioética (FCE, 2009) y editora de La muerte asistida en México (DEMAC, 2017). Es coautora, con Elvira Cerón de Un adiós en armonía (Grijalbo, 2015), con Julieta Gómez e Isaac González, del capítulo "Euthanasia and Assisted Suicide: Global Views on Choosing to End Life. Attitudes and Policies in Mexico” (Cholbi M (ed). Euthanasia and Assisted Suicide: Global Views on Choosing to End Life. E.U.A., 2017) y con Isaac González y Joaquín Gutiérrez de Decisiones médicas sobre el final de la vida en pacientes con enfermedad de Alzheimer (Fontamara, 2017). De junio a noviembre de 2012 realizó una estancia sabática en el Joint Center for Bioethics de la Universidad de Toronto trabajando en el proyecto Análisis ético y legal de las diferentes modalidades de muerte asistida.