El cáncer de mama y la mastografía

Recientemente en casi todo el mundo se han realizado ceremonias para resaltar la importancia de la prevención del cáncer de mama. México no fue la excepción y cuando menos dos grandes actos se llevaron a cabo uno organizado por el Instituto Mexicano del Seguro Social y otro por la Secretaría de Salud; fueron reuniones masivas en las que se destacó la importancia de la práctica de la mamografía periódica, como el método ideal para diagnosticar precozmente el cáncer de mama y conseguir abatir los estragos de esta enfermedad, que se ha incrementado y que en ocasiones trunca la vida de muchas mujeres en ocasiones en etapas tempranas de la vida. Uno de los principales atractivos de los actos era la realización de estudios de manera masiva.

El tratamiento del cáncer de mama ha variado considerablemente en los últimos años, ahora se realizan cirugías menos mutilantes y los resultados de la quimioterapia son más exitosos y con menos efectos secundarios. La campaña para la realización de estudios (mastografía y ultrasonido) en búsqueda se estableció ya hace varios años. La población inscrita a los sistemas de seguridad social (IMSS, ISSSTE, Marina, Fuerzas Armadas, Pemex) gozan de programas que les permiten tanto la realización de estudios de escrutinio como del acceso a la amplia gama de posibilidades terapéuticas que en esta compleja patología existen. Desde el 2004 las población no derechohabiente de las instituciones de salud mencionadas, está cubierta de la misma manera por el Seguro Popular, de tal manera que en México ninguna mujer debería quedar excluida del tratamiento para cáncer de mama, no estoy plenamente seguro que el acceso a las pruebas de escrutinio sea similar en amabas poblaciones, pero las campañas se han ido ampliando hasta ser casi globales.

El caso es que, como muestro en la tabla y gráficas siguientes, la mortalidad por cáncer de mama no se ha abatido, incluso puede que se haya incrementado relativamente. Muestro los datos de los últimos seis años que se tienen registrados en el INEGI.¹ Los esfuerzos de Política Sanitaria están encaminados a que todas las enfermas reciban oportunamente el tratamiento más adecuado para cada caso en particular y a intentar descubrir más precozmente el padecimiento mediante las pruebas de escrutinio. La edad en que se deben realizar las pruebas siguen estando en discusión, aunque si observamos la estadística que les muestro existen casos fatales a partir de los 20 años de edad y hasta después de los 80, por lo que esta decisión no es sencilla.

Desde hace unos años existe una gran controversia sobre la utilidad que tienen los estudios de escrutinio, con que contamos actualmente; resaltando al mismo tiempo que entre los gestores de las políticas públicas, los médicos y las mujeres y sus familiares, está establecido un convencimiento de su certeza. La controversia ha hecho que se realicen muchos estudios formales que revisan el papel que juega el escrutinio, su sensibilidad su especificidad y hay algunos artículos muy formales publicados en revistas de amplio prestigio que cuestionan los resultados. En uno de ellos, que causó gran impacto, que pronto desapareció, se demuestra que la mortalidad por cáncer de mama no se ve modificada por la práctica sistemática de la mastografía, que las mujeres que se la habían realizado periódicamente se veían tan afectadas como las que no se la habían practicado, pero que en las que se las habían realizado se suscitaron un porcentaje elevado de diagnósticos falsos positivos que habían condicionado, más estudios, cirugías y tratamientos médicos innecesarios. Los resultados de estos estudios han sido muy cuestionados, aunque parecen impecables, incluso uno de ellos menciona como el establishment calificó los resultados como faltos de ética. Antes y después han aparecido estudios que hacen notar que la mastografía podría no ser el instrumento ideal para abatir esta enfermedad, sin embargo, no existe concientización de las dudas. En Estados Unidos existe un convencimiento pleno de sus bondades, en la Unión Europea se plantea la duda, aunque ésta no ha caminado a estudios más completos que puedan precisar los beneficios los riesgos de una campaña basada fundamentalmente en la mastografía.^2,3,4 El convencimiento es tal que las Compañías de Seguros Médicos aprueban sin ningún pero su realización periódica. En México han surgido algunas voces que destacan las dudas sobre la eficiencia del escrutinio tal como se lleva actualmente.⁵  El caso es que en nuestro país la mortalidad no se ha visto abatida por la campaña, cada vez más amplia y cada vez más organizada, la mortalidad se mantiene muy elevada y en muchos casos en edades tempranas de las mujeres.

Si bien decíamos que en México se llevan a cabo muchos estudios sobre estos aspectos del cáncer de mama, en alguno de ellos se destaca que la mortalidad y la morbilidad son mayores en estados con potencial económico mayor que en los estados en que las condiciones económicas son menores y en los que, por lo tanto, podemos presuponer que las condiciones de las instalaciones sanitarias y por ello el escrutinio y el tratamiento son menos buenas.^6,7

Pareciera que los métodos de escrutinio actuales no resultan suficientes y habría que buscar otros, se desarrollan actualmente métodos de imagen, inmunológicos y genéticos pero que en el momento no han demostrado su aplicabilidad, su sensibilidad y su especificidad. Un estudio interesante propone la realización de las pruebas de escrutinio según el nivel de riesgo, lo que si bien requiere de mayores recursos médicos, pudiera aumentar la certeza de los métodos y alejar sus falsos positivos.⁸

En tanto deberíamos establecer un estudio que permitiera confirmar o descartar los beneficios de la mastografía y el ultrasonido en las mujeres mexicanas. Un registro de los estudios realizados y su observación a lo largo del tiempo podría resultar exitoso, ilustrativo no sólo para ellas sino para muchas mujeres en el mundo.

Lecturas recomendadas:

1. http://www.beta.inegi.org.mx/app/tabulados/pxweb/inicio.html?rxid=75ada3fe-1e52-41b3-bf27-4cda26e957a7&db=Mortalidad&px=Mortalidad_5
2. Gotzsche PC, Jorgensen KJ. Screening for breast cancer with mammography. Cochrane Database Syst Rev. 2013;6:CD001877. Published Online: 4 JUN 2013
3. Biller-Andorno N, Jüni P. Abolishing mammography screening programs? A view from the Swiss medical N Eng J Med. 2014;370(21):965-7
4. Niell BL, Freer PE, Weinfurtner RJ, Arleo EK, Drukteinis JS. Screening for Breast Cancer. Radiol Clin North Am. 2017 Nov;55(6):1145-1162. doi: 10.1016/j.rcl.2017.06.004
5. Hernández-Valencia Marcelino; Hernández-Quijano Tomás; Zárate Arturo; Saucedo Renata. Utilidad y riesgos de la mamografía rutinaria para detectar cáncer de mama. Rev Med Inst Mex Seguro Soc. 2014;52(6):704-8.
6. Ventura-Alfaro CE, Torres-Mejía G, Ávila-Burgos LS Hospitalización y mortalidad en México por cáncer de mama a partir de su inclusión en el esquema de gastos catastróficos salud publica mex 2016; 58 (2)
7. http://www.inegi.org.mx/saladeprensa/aproposito/2015/mama0.pdf
8. Huang X, Li Y, Song J, Berry DA.. A Bayesian Simulation Model for Breast Cancer Screening, Incidence, Treatment, and Mortality. Med Decis Making.2017 Jun 1:272989X17714473. doi: 10.1177/0272989X17714473. [Epub ahead of print]