Análisis de Causa Raíz (ACR)

¿Dónde realmente empiezan los problemas o errores?

Lo que hoy entendemos como Análisis de Causa Raíz, ACR, (o RCA, por sus siglas en inglés), son metodologías que formalmente surgieron en los años ochenta en la industria automotriz. Se dice que Sakichi Toyoda, entonces cabeza de Toyota, fue el precursor de la técnica de los “Cinco porqués” y que da origen a un nuevo método para la evolución de la producción industrial y a otras metodologías o métodos de ACR.

ACR es una metodología de preguntas utilizada para explorar las relaciones de causa y efecto subyacente a un problema particular, cuyo objetivo final es determinar la causa raíz de un defecto o problema.

¿Qué se busca con esta metodología?

• Es un método de resolución de problemas dirigido a identificar sus causas o acontecimientos.
• Es un proceso reiterativo y una herramienta para la mejora continua.
• Se realiza después de ocurrido un evento.
• Permite que la metodología sea preventiva y pronosticar eventos probables antes de que sucedan.

Aquí unos minutos para dignificar a un genio muy conocido, pero poco reconocido, Edward A. Murphy Jr., quien en los años 40 (1947-1949) trabajó en la Fuerza Aérea de los Estados Unidos de América, siempre reconocida por tener gente muy talentosa en sus filas, en el Plan MX 100, que hizo una serie de experimentos destinados a probar la resistencia humana a las fuerzas G durante una desaceleración rápida con cohetes sobre rieles, donde surgió lo que todos conocemos como la Ley de Murphy.

Durante los experimentos se cometió un error básico y, entonces, Edward Murphy dijo algo como “Si una persona tiene una forma de cometer un error, lo hará”, que más tarde evolucionaría a “Si puede ocurrir, ocurrirá”. El hijo de Edward (Robert), decía que su padre la explicaba como “si hay más de una forma de hacer el trabajo y una de ellas culmina en desastre, alguien lo hará de esa manera”. La versión que hoy todos conocemos es: “Todo lo que puede salir mal, saldrá” o “Lo que pueda salir mal, saldrá mal”, la cual se hizo popular en los años 50 porque fue publicada en un par de libros: The Butcher, The Ascent of Yerupaja de John Sack, y en Men, Rockets and Space de Lloyd Mallan, haciendo referencia a Murphy.

¿Y por qué digo que es poco reconocido Murphy? Porque después de su “hallazgo” en relación con los errores básicos, siguió trabajando sobre el tema y él decía que en todos los quehaceres humanos deberíamos siempre prever cualquier posible error y problema para entonces estar preparados y enfrentarlos cuando se presenten, con ello evitaríamos momentos de crisis en nuestras vidas y organizaciones, y actuar en consecuencia. Es decir, no sólo tener el plan “A” sino tantos como sea necesario… Y la historia le da la razón. Así que yo sugiero que todos siempre pensemos de forma positiva o preventiva en lo dicho por Murphy y nos evitaremos muchos problemas o errores en nuestras vidas, y obviamente en nuestro trabajo.

Siguiendo con la metodología de ACR, podemos decir que ésta tiene cinco principios:

1. Identificar factores que resultaron en la naturaleza, la magnitud, la ubicación, el momento de un evento para comprender comportamientos o condiciones necesarias que cambiar.
2. Para ser eficaz, debe realizarse de forma sistemática, con conclusiones y causas respaldadas por pruebas documentadas.
3. Generalmente hay más de una causa raíz potencial de un determinado problema.
4. El análisis debe establecer todas las relaciones causales conocidas entre la causa (s) y el problema definido.
5. Análisis de causa raíz transforma una antigua cultura que reacciona a los problemas de una nueva cultura, la cual los resuelve antes de que se intensifiquen, creando reducción de variabilidad y actitud para evitar riesgos.

Por ello, ACR es un método sistemático para eliminar la causa o causas raíz de un problema que nos permite definir la situación, remediar de forma temporal esa situación, identificar las causa o causas que provocaron esta situación, tomar acciones correctivas y finalmente evaluar y dar seguimiento.

¿Cuál es la mejor metodología? No existe tal cosa, cada persona, cada organización, inclusive cada país, tiene que ver cuál de las metodologías le resulta mejor para su cultura e implementarla. Inclusive se pueden usar diferentes metodologías en una misma organización para atacar diferentes problemas. En mi práctica profesional he visto cómo las empresas tienen una metodología a la que recurren con más frecuencia, pero esto no les impide usar otra para atacar ciertas situaciones.

Un buen ejemplo de ello es Ford Motor Company, creador de la metodología de las 8D, que eso no le impide usar otros métodos para resolver algunos problemas.

Entre las metodologías más conocidas de ACR son:

• Árbol de fallas.
• Los cinco porqués.
• Diagrama de pescado o de Ishikawa.
• Análisis de causa-efecto.
• Las 8D para la resolución de problemas.

¿Por qué es muy importante utilizar la metodología del ACR? Porque evitaremos perder demasiado tiempo, así como muchos recursos invertidos en resolver paliativos y no lo que origina realmente el problema. Albert Einstein decía “si me dieran una hora para salvar el planeta, consumiría 59 minutos averiguando el problema y tan solo uno resolviéndolo”. Y estoy convencido que, en la mayor parte de las organizaciones, inclusive en nuestras vidas, hacemos totalmente lo contrario, nos ponemos a “resolver” el problema, sin realmente entender qué lo origina.

¿Se imaginan si hiciéramos este ejercicio a nivel mundial, sin agendas escondidas, para resolver problemas de pobreza, desigualdad, corrupción?

He aquí unas últimas reflexiones o conclusiones:

• Un ACR sólo es útil si se lleva a acciones específicas para mejorar la seguridad del sistema.
• Implementar correcciones a la causa raíz recomendada.
• Todo problema tiene una solución, toda solución lleva una serie de pasos a seguir y estos pasos deben ser documentados para mantener y garantizar el control.
• Tener documentado todo lo realizado para futuras fallas.