Desde el inicio de su gestión, Enrique Peña Nieto (EPN) anunció el compromiso político de emprender una “reforma de salud”. Tal compromiso se inscribe en una vieja preocupación nacional para ampliar y hacer valedero el servicio universal de salud a los mexicanos. Logro que falsamente se dijera alcanzado por la administración federal anterior y que internacionalmente fuera difundido. Por lo que para no crear quimeras y alcanzar logros verdaderos es conveniente abordar los servicios de salud con una visión de futuro y no con una pretensión anclada en el pasado.
La crisis económica internacional ha puesto en tela de juicio la capacidad económica y financiera actual para mantener los servicios del sistema de bienestar social. Tal hecho ha quedado en evidencia en Europa con los ajustes del gasto público a los servicios de salud, pero también en Estados Unidos (USA), ante la necesidad de ampliar la cobertura de una mayor población, a menores costos públicos y privados. En ambos casos, sin embargo, las medidas adoptadas se espera agudicen, al menos, la fragilidad de la sustentabilidad financiera de la sanidad pública.
Aún cuando en Europa existe una amplia gama de arreglos institucionales para la provisión de los servicios de salud -que van desde la responsabilidad directa por parte del gobierno, hasta el seguro relativamente privado, y en USA existen los servicios públicos y privados, dependiendo del nivel socioeconómico del beneficiario-, es manifiesto que los servicios de salud enfrentan el cambio estructural que significa su costo y financiamiento. Pero este hecho puede ser tan sólo el resultado de otros cambios estructurales más importantes que han acontecido en los últimos años y que parecen no haber sido adecuadamente considerados. México puede ejemplificar claramente la miopía sistemática sobre los servicios de salud, con el llamado “seguro popular”, diseñado esencialmente para ampliar los fondos para salud pública, pero que ha terminado por colapsar el sistema de provisión actual, crear mayor infraestructura ociosa o incompleta, como ha sido reconocido por la Secretaria de hacienda y Crédito Público, y ser poco transparente en la aplicación de los recursos financieros.
Los cambios estructurales del entorno a los que se enfrentan los sistemas de salud están referidos especialmente a la estructura actual de la población, las enfermedades prevalentemente crecientes y condiciones sociales de salud de hoy. Los cambios del entorno inéditamente deberían obligar a desechar el paradigma del sistema de salud que prevalece en casi todos los países occidentales, incluido obviamente México.
Especialmente en España y Grecia, por poner sólo unos ejemplos, los presupuestos públicos para servicios de salud han sufrido grandes recortes, generando un relativo racionamiento y afectando toda la cadena sanitaria pública, desde la atención primaria, hasta la especializada, pasando por la proveeduría de medicamentos. A esta situación no ha sido ajeno Estados Unidos (USA), en donde desde mediados de los 1990’s se ha tratado de emprender una profunda reforma de salud, inicialmente para generalizar los servicios y más recientemente para hacerlos accesibles a menores costos públicos y privados, sin que ello garantice su sostenibilidad financiera.
Por lo que el enfoque de la salud ha resultado casi monotemático, circunscrito casi exclusivamente al ámbito netamente financiero y de costos, sin que implique necesariamente una solución en el mediano y largo plazos, ni mucho menos responda a las condiciones socio-económicas del siglo XXI. Dicho de otra manera, los servicios de salud no pueden seguir siendo proporcionados bajo el modelo y sistema correspondiente al siglo XX, cuando prevalecía una real pirámide de edades en casi todos los países, en los que la población activa era creciente y los servicios de salud fueron enfocados en la mayoría de los casos hacia la atención “hospitalaria” y en clínicas.
Atención que a fines del siglo XX se abocaba menormente a su atención temprana y mayormente a la provisión de los servicios para las enfermedades crónicas y degenerativas, dejando la sanidad a la competencia pública frente a la estrecha responsabilidad personal y social.
En el mejor de los casos, los servicios de salud, particularmente de los países desarrollados, se han acomodado para atender la demanda de salud de una población crecientemente avejentada, así como para proporcionar los denominados cuidados paliativos. Pero sustancialmente los servicios continúan siendo proporcionados bajo los principios y visión del siglo XX.
Sin embargo, así como los cuidados paliativos de manera pionera el Reino Unido (UK) los puso en marcha a fines de los 1970’s, con la participación activa de ONG´s por medio de los hospices, de la misma manera algunos países, como Irlanda, y regiones europeas, como Cataluña, manifiestan cambios estructurales en la provisión de los servicios públicos de salud. Por lo que es posible identificar la trascendencia de los cambios emprendidos a partir de tres importantes principios: la estructura poblacional, la prevalencia de enfermedades y el cuidado personal, familiar y social.
De manera simple, en Irlanda, UK, Euskadi (España), entre otros, los servicios de salud han comenzado a ser orientados de acuerdo a los requerimientos de atención que demanda una población cada vez más de mayor edad. Las necesidades, dolencias y enfermedades de este tipo de población implican, por una parte, la atención de enfermedades degenerativas y crónicas, que no necesariamente imponen provisión hospitalaria, sino mayormente familiar y social.
Sería absurdo pensar que por demencia senil, Alzheimer, control de cáncer, o enfermedades crónico-degenerativas se pensara en atenderlas en los hospitales. Por lo que en la actualidad, en USA la estancia de enfermos terminales en los “hospices” ha sido restringida en su duración, buscando que sean atendidos familiarmente.
Así, el involucramiento social y de cuidado personal se ha alentado para evitar la atención hospitalaria y de clínica tradicional, surgiendo con ello “Un reto que consiste en la adaptación de la atención de la patología múltiple y a los pacientes crónicos; pasar del sistema actual a otro con continuidad entre lo sanitario y lo social. Es (así) un proceso lento y de desafío de alcance mundial” (Alta médica y baja social, Sociedad, El País, lunes 27 de enero, 2014).
Sin embargo, este proceso se debe dar para evitar que se bloquee la atención hospitalaria a necesidades que realmente demandan alta tecnología y rápida rotación de pacientes, por aquellos que no lo requieren pero que permanecen innecesariamente hospitalizados. De allí que se haya comenzado a cuantificar el bloqueo de camas hospitalarias y el costo que ello significa para la sanidad pública, en países como UK; Irlanda y se comience a hacer en España.
En este contexto, resueltamente se ha dicho que “Los crónicos son más una solución que un problema del sistema de salud” (Rafael Bengo, Sociedad, El País, lunes 27 de enero, 2014). Tal afirmación obviamente implica la existencia de centros de atención de crónicos que sirvan “Sólo para rehabilitarse e ir a casa, no es un aparcamiento”. Bajo este criterio, la evaluación de la atención convencional de la demanda de salud en “Euskadi, España, demostró que el 5% de pacientes acapara el 50% del gasto, proporción que se antoja aberrantemente ineficiente y que evidencia que con los sistemas de salud públicos actuales no será posible atender la demanda futura creciente que impone una población mayor con enfermedades crónicas degenerativas.
Obviamente, la situación de envejecimiento de la población y el aumento de las enfermedades crónico degenerativas obligarán también a cambiar los servicios privados de salud, por el lado de los costos y el aumento consecuente de las primas del seguro de gastos médicos mayores. Tales aumentos pueden hacer que la demanda privada caiga sustancialmente, por lo que los reingresos hospitalarios podrían ser penalizados y alentada la atención social y familiar, desde casa, residencias para mayores y hospicios. El reto en la provisión de los servicios de salud para el siglo XXI hay que abordarlo ya, so pena de colapsar más los sistemas prevalecientes.
Tal cambio en el caso de Mexico se hace doblemente necesario. En primer lugar por el sistema de la infraestructura y organización piramidal que va desde el primer contacto, hasta los hospitales de especialidades que se encuentra colapsado en casi todos los estados. Supliendo estos últimos la atención de emergencias que deberían atenderse en las clínicas o centros de salud. Pero que no operan por falta de equipo, personal, atención vespertina así como de fines de semana. Situación, que se generaliza en casi todos los servicios de salud en todo el país y que genera una capacidad de atención ociosa de al menos el 20%.
De igual forma, ello acontece porque la práctica privilegia la atención hospitalaria y de bloqueo de camas, como es el caso de los partos y de la atención de las enfermedades crónico-degenerativas, y terminales. De manera perversa, al tiempo que el seguro popular ha terminado por colapsar los servicios de salud, los servicios privados han terminado por escalar sus costos y crear estructuras monopólicas en varias regiones del país.
Finalmente, el sistema nacional de servicios de salud necesita considerar no sólo la estructura poblacional, sino también la creciente prevalencia de enfermedades asociadas a la obesidad y su costo futuro. Así, se estimó que el costo total, directo e indirecto, de las enfermedades asociadas a la obesidad, como la diabetes mellitus, insuficiencia renal, padecimientos cardiovasculares, eventos cerebro vasculares, entre otras, pasarían de alrededor de $67 mil millones de pesos en 2008, a un poco más de $150 mil millones de pesos en 2016 (Acuerdo Nacional para la Salud Alimentaria como una estrategia contra el sobrepeso y la obesidad).
Si los cambios estructurales socioeconómicos no fueran suficientes para cambiar el sistema de salud en México, baste recordar el adagio médico de que “el pobre muere primero”, máxime en una sociedad crecientemente pobre.