En una reciente entrevista,1 el Doctor José Ángel Córdova Villalobos realizó comentarios con la autoridad que le brinda el conocimiento y la experiencia al haber sido Director de una destacada Escuela de Medicina y Secretario de Salud y de Educación Pública, además de que actualmente es Vocal del Consejo Mexicano para la Acreditación de la Educación Médica (COMAEM), lo que demuestra que conserva su largo interés por la formación de los médicos y vierte opiniones muy valiosos. Sin embargo, me parece a mí que resulta superficial e incompleta, porque si bien el surgimiento de nuevas escuelas sin las posibilidades de dar una formación adecuada es un problema, también hay escuelas, algunas antiguas y otras muy antiguas que no ofrecen buenos resultados. Pero, además existe un problema estructural que no se toca en la entrevista y que es fundamental para la discusión del tema.
El tema estructural al que me refiero es el número y tipo de médicos que requiere el país frente a las posibilidades que tienen los médicos formados para desarrollarse exitosamente en el ejercicio de las tareas para las que fueron entrenados. En México, el número de médicos por 1,000 habitantes está por debajo de los indicadores internacionales, éste es de 1.9; en la Comunidad Económica Europea, España, Francia y Alemania tienen las mismas cifras, 3.5 médicos por 1,000 habitantes; en Estados Unidos es de 3.1 y en Cuba de 6.6. Pero las cifras crudas no muestran el verdadero fondo del problema. En México, al igual que en muchos otros países, la licenciatura en medicina se ha ido convirtiendo en un grado propedéutico indispensable para iniciar la formación en la carrera de las diferentes especialidades médicas. Las opciones de un médico general para ejercer son muy escasas, el sistema público no torga la posibilidad para hacerlo. El IMSS no contrata médicos generales, excepcionalmente lo hace para ocupar sitios vacantes de médico familiar, con un salario menor y condiciones laborales diferentes, tiene un programa para que los pocos contratados se conviertan en médicos familiares; el ISSSTE no contrata médicos generales y tampoco los programas de la Secretaría de Salud. En el sector privado tienen algunas posibilidades para ejercer, muchas de ellas en condiciones de subempleo. Personalmente pienso que la participación del médico general podría resultar fundamental para cubrir el primer nivel de atención, con una formación adecuada y un entrenamiento preciso se podrían obtener resultados en problemas trascendentales de salud.6, 7
Tomando en cuenta algunas de las situaciones anteriores, los egresados de la carrera de Médico Cirujano de las diferentes escuelas de medicina aspiran a ingresar a los cursos de especialización; quienes lo consiguen ingresan a una etapa diferente en la que se avizoran las posibilidades de ingresar al sistema de salud público o privado o a ambos, y aspirar a una vida profesional exitosa y suficiente para conseguir un nivel de vida personal digno.
La Comisión para la Formación de Recursos Humanos para la Salud (CIFRHS) fue creada en 1983,8 con objetivos muy ambiciosos que incluían diversos aspectos de la formación de los recursos humanos de acuerdo al sistema de salud mexicano, relacionados a sus necesidades y desarrollo futuro; no todos han podido conseguirse, pero sí se estableció un orden muy confiable en la selección de los médicos que pretenden ingresar en las carreras de las especialidades médicas. Para ello instituyó el Examen Nacional de Aspirantes a las Residencias Médicas (ENARM), mediante el cual se realiza una selección de los aspirantes a través de un examen fundamentalmente de conocimientos. Los mejores calificados son aceptados y de acuerdo al lugar que ocupan pueden ir seleccionando las sedes donde pueden ser aceptados; los aspirantes seleccionan la especialidad que quieren realizar, compiten, y son clasificados de acuerdo a esta preferencia.
El problema radica en que el número que es seleccionado es muy inferior al número que lo sustenta. Entre 2001 y 2016 lo presentaron 382,186 aspirantes y fueron seleccionados 94,366, esto es, 24.9%; entre los aspirantes, 31,5073 provenían de escuelas públicas y 67,113 de escuelas privadas, con 78,465 para las escuelas privadas, y de las escuelas públicas fueron aceptados 78,465 y de las privadas 15,901, con un porcentaje de aceptación de 24.9% para las públicas y 23.6% para las privadas.9 Los porcentajes de aceptación variaron considerablemente entre las diferentes escuelas. Desde escuelas que consiguen que sólo 11% de sus egresados ingresen a los cursos de especialización, hasta una que logra que lo haga 69%. Entre las 10 escuelas que obtuvieron mejores resultados están colocadas siete públicas y tres privadas, y de las que obtuvieron resultados menos exitosos están quince privadas y tres públicas. Durante el periodo que comentó el ENARM, lo presentaron sustentantes provenientes de 113 escuelas o facultades; la CIFRHS al aceptar que los alumnos presenten el examen avala a la escuela de donde provienen. La diferencia con el número que menciona el Dr. Córdova puede estar dado porque algunas escuelas aún no tienen egresados, o bien, no cuentan con el aval de la CIFRHS.
Lo verdaderamente grave es que, en este periodo, 75% de los egresados de la carrera de Médico Cirujano no han podido incorporarse al sistema de salud, cuando menos de manera formal. El compromiso de las universidades y, por ende, de las escuelas y facultades de medicina es dual. Por un lado, tienen la obligación de brindar a la sociedad los recursos humanos de la mejor calidad posible, pero, por otro lado, también tienen el compromiso de otorgar a sus egresados la posibilidad de ejercer las capacidades para las que fueron formados de una manera digna. El caso es que existe un gran número de egresados sin posibilidades de ejercer a pesar de tener un título y un registro en la Dirección General de Profesiones.
El número de plazas para formarse como especialista se ha ido incrementando año con año. La necesidad de médicos especialistas no está aún satisfecha y el déficit probablemente crecerá con el tiempo, pero el número de sedes no ha podido incrementarse más, fundamentalmente por dos razones: una financiera y la otra más difícil de resolver, la falta de nuevas instalaciones plenamente capacitadas para funcionar como sedes formadoras.10
Por lo anterior, me parece que las soluciones son muy complejas y requieren de una política de Estado que analice el número y las características del personal médico que se necesita, los sitios donde debe formarse, e incorporar o no al médico general en el sistema, de no hacerlo debería considerar a la licenciatura como puramente propedéutica. En tanto esto no suceda seguirán proliferando escuelas que brinden a los estudiantes expectativas falsas o reales pero aún en este caso muy difíciles de alcanzar.11
Lecturas recomendadas
- “Proliferan escuelas de medicina fraudulentas”. El Universal. México. 13 de junio 2017.
- “Salud en las Américas. Panorama regional y perfiles por país”. Edición 2012. OPS. OMS, 2012-141.
- “Salud en las Américas. Panorama regional y perfiles por país”. Edición 2012. OPS. OMS, 2012-117.
- http://www.indexmundi.com/es/espana/densidad_de_medicos.html
- http://www.indexmundi.com/g/r.aspx?c=sp&v=2226&l=es
- Lifshitz, A. “La vocación del médico general”. Gac Med Mex, 2004;140, Supl 1: S21-S22.
- Ramiro, M. “Los recursos humanos para la salud”. Med Int Mex, 2014; 30:233.
- http://www.cifrhs.salud.gob.mx/site1/cifrhs/docs/E34_marcolegal_normatividad_acuerdode_creacion.pdf
- Ramiro M., Cruz E., Zerón-Gutiérrez L., Arévalo-Vargas. “El ENARM y las escuelas y facultades de medicina. Un análisis que no le va a gustar a nadie”. Rev Med Inst Mex Seguro Soc 2017; 55 (4): 498-511.
- Echevarría-Zuno S., Lifshitz A., Casares-Queralt S., Arévalo A.. “La formación de médicos especialistas, un reto a corto plazo. La solución una Política de Estado”. En: Echevarría-Zuno S., Lifshitz A., Casares-Queralt S., Arévalo A. (eds.) La Educación en Salud en el IMSS. Instituto Mexicano del Seguro Social. México, 2012: 45-62.
- Arévalo A., Ramiro M., Dávila J. “Suficiencia, oportunidad y calidad, los desafíos al planificar la formación de médicos especialistas”. En: Echevarría-Zuno S., Lifshitz A., Casares-Queralt S., Arévalo A. (eds.) La Educación en Salud en el IMSS. Instituto Mexicano del Seguro Social. México, 2012: 27-44.