Entre los muchos rubros presupuestales que tiene un gobierno, están los de educación y los de salud, los cuales me parece que no deberían considerarse como gasto sino como inversión, no hay duda de que los cambios trascendentales sólo se pueden alcanzar a través de mejorar el nivel educativo, especialmente en los niños, y aunque los cambios vendrán a mediano y largo plazo, es una de las pocas formas de aspirar a un futuro mejor como sociedad. El presupuesto en salud también como una inversión y no como un gasto, si bien es una obligación del Estado procurar servicios de salud, el conseguir que la población se mantenga en las mejores condiciones además condiciona que tengan una mejor y mayor productividad que es el inicio de un circulo virtuoso.
Mucho se ha hablado, con el inicio de las funciones del INSABI, de la atención universal y gratuita de toda la población mexicana que no tiene Seguridad Social, decíamos en la nota de la semana pasada que indudablemente es una utopía y que a las utopías hay que perseguirlas pero desde la realidad. El Seguro Popular quedó desmantelado, pero además se le ha intentado desprestigiar, desde luego que era incompleto, era un sistema de financiamiento, no de atención, brindaba apoyo a todos los padecimientos; estaba planeado para cubrir diferentes situaciones de quienes tenían suficiencia presupuestal. Venía acompañado de una descentralización de los servicios de salud a las entidades federativas.
Es posible que se hayan cometido faltas, quizás graves o muy graves, pero muchas de las que se han comentado no tienen sustento, cuando menos suficientemente. Esto ha sido la justificación para que los servicios hayan sido centralizados, aunque algunos Estados no han aceptado y el proceso se encuentra en negociaciones, aunque es muy probable que el programa sea plenamente instalado. Mucho se ha hablado de que se busca servicio como el que existe en Noruega, Suecia, Canadá, Reino Unido o España; como si eso fuera posible sólo con buenas intenciones, organización, y muchas acciones políticas.
Para proporcionar atención médica, establecer medidas preventivas de salud, y acciones de promoción de la misma, se requiere dinero. Las medidas terapéuticas van siendo cada vez más eficientes pero cada vez más costosas. Llevarlas a toda la población exige una inversión sumamente elevada; las medidas preventivas exigen también cubrir gastos muy cuantiosos y que además son crecientes porque la población aumenta y el costo se incrementa, aunado a que los precios de algunos de los insumos se elevan, como es el caso de las vacunas.
Lo primero a comentar es que en España los servicios se encuentran desconcentrados y cada comunidad autónoma ejerce su presupuesto, y es más, los habitantes de esa comunidad sólo pueden asistir a las instalaciones que les corresponden, eso si la cobertura de la demanda es absoluta, es decir, si se atienden todos los problemas; los ingresos provienen de cuotas laborales y patronales y fondos estatales. En Canadá la forma de otorgar el servicio es de manera diferente, los médicos de primer nivel son privados y son seleccionados por los pacientes, la atención de segundo y tercer nivel es decidida por el médico y el paciente. Los costos son cubiertos por reembolso del Estado, los ingresos provienen de cuotas laborales y estatales. Cada país tiene particularidades especiales, en su funcionamiento y en la procedencia de los fondos.
Me dí a la tarea de comparar la cuantía de los fondos destinados a la salud de los países a los que pretendemos emular en sus servicios de atención, hay varias formas de hacerlo pero me pareció que comparar el gasto per cápita es la mejor manera. En la tabla 1 aparecen comparativamente los datos de México, los de los países que he mencionado y los de algunos otros pertenecientes a la OCDE, la comparación se hace en euros, lo que parece correcto, porque si bien los gastos se hacen localmente, muchos de los insumos se adquieren en otros sitios y el mercado internacional establece precios comparativos.
Podemos ver la diferencia abismal entre el gasto per cápita de nuestro país y el de los otros países inclusive con Chile, que también es de la OCDE, y que es tres veces mayor; los de Noruega, Suecia, Reino Unido, Canadá y otros, es diez veces mayor. En la tabla 2 incluí algunos países de Centro y Sudamérica, y tomé en cuenta a la India por tener problemas de desarrollo similares a México; podemos observar que Bolivia, Guatemala, India, Honduras y Venezuela tienen inversiones muy bajas, además de que Argentina, Colombia y Cuba su gasto per cápita es mayor que México.
En salud es muy difícil comparar los resultados, pero hay dos indicadores que han sido utilizados para medir su eficiencia, la mortalidad infantil, la mortalidad materna y agregué la esperanza de vida. Para comparar los resultados en situaciones diferentes elegí los resultados en infarto del miocardio, el tratamiento de este problema requiere la coincidencia de amplios recursos humanos, la instalación de muchas instalaciones y la adquisición de insumos de alto costo; asimismo, el éxito requiere de actuar oportuamente, las acciones deben emprenderse en tiempos muy breves después de haberse iniciado el cuadro clínico; todo esto pone a prueba al sistema de salud.
En la tabla 3 destaca que la mortalidad infantil en México es bastante más elevada que en el resto de los países de la OCDE, en la tabla 4 se observa que los resultados son comparables e incluso mejores que los obtenidos en países con inversiones similares o mayores. En la tabla 5 los resultados en mortalidad materna son considerablemente menos favorables que los que se logran en los países comparados. En la tabla 6 se constata que los resultados son mejores que en los países con mayores niveles de inversión. En las tablas 4 y 6 los resultados son muy negativos para los países con bajos niveles de gasto per cápita como Bolivia, Guatemala e India.
En la tabla 7 se compara la mortalidad por infarto del miocardio y las cifras en México que denotan la falta de recursos humanos, infraestructura hospitalaria, y recursos financieros para los insumos necesarios cuyo costo es muy alto.
Con estos datos no quiero mencionar que la atención médica se encuentre únicamente basada en los recursos financieros, pero quizá la suficiencia económica sea una condición necesaria pero no suficiente. Sin presupuesto adecuado es muy difícil mejorar sustancialmente, el presupuesto para 2020 es menor, de manera muy pequeña, que el 2019, y 40 mil millones que se piensan agregar, sólo significan 33 euros per cápita de la población a la que se destina, con lo que seguramente seguirá siendo insuficiente.
Seguramente no todo el sistema de salud construido durante los últimos años era malo, tuvo logros destacables, es posible que la mayor falla de los directivos fuera no haber convencido al resto del Poder Ejecutivo y al Poder Legislativo que se requerían mayores recursos para atender a los mexicanos.
Lecturas recomendadas:
~ Expansión | Datosmacro.com
~ IndexMundi
~ OCDE. Panorama de la Salud 2017. OCDE México 2018.
Excelente lectura doctor. Comparto su opinión, creo que el aumentar la inversión que se hace en salud es un punto crucial para que en México se logre la atención que se necesita. Esto como primer paso, dentro del sistema hay muchas cosas que son necesario cambiar, pero creo que es en definitiva el primer paso que se debe tomar. Por otro lado, según recuerdo, Canada invierte cerca del 7% de su PIB en salud y México invierte menos del 3% del PIB. Canada, con alrededor de 30 millones de habitantes y un PIB per capita de aproximadamente 45 dlls. México con poco mas de 120 millones de habitantes y un PIB per capita de 5 dlls. La diferencia es impresionante, y sin tomar en cuenta las fallas en infraestructura, educación, seguridad, etcétera que se tienen en México.
En Jalisco nuestra principal preocupación es ¿Qué va a pasar con el sistema de salud? Hasta la fecha, el Gobernador se rehusa a firmar el acuerdo del INSABI, proponiendo un sistema de salud estatal independiente hasta cierto punto del sistema federal. No sabemos si es algo bueno o malo, pero definitivamente genera mucha incertidumbre para la población y los trabajadores de la salud.