Recientemente, han aparecido estadísticas que muestran que el número de nacimientos a través de operación se ha seguido incrementando en todo el mundo. En el continente americano el aumento ha sido considerable, como podemos ver en las tablas adjuntas sucede en todo el mundo, pocos países cumplen o se acercan a los estándares marcados por la OMS, que es de 15%, es decir que del total de nacimientos sucedidos en un país sólo es aceptable que ese porcentaje lo haga por cesárea. Los porcentajes de África pueden prestarse a confusión, porque en los países del área sólo un número minoritario de los nacimientos son atendidos por personal médico lo que, seguramente, hace que las cesáreas no se practiquen de más, pero, probablemente, también hay muchos casos en los que debería practicarse y no se hace por falta de acceso. En Brasil el número se ha seguido incrementando y en México, aunque hay una cierta tendencia a disminuir, todavía está lejos de la meta.
Son muchas las causas que se invocan para explicar por qué el número de cesáreas aumenta, se ha intentado hacerlo esgrimiendo varios motivos, algunos frívolos y otros no. Entre los primeros, se ha atribuido a que los médicos intentan eludir los nacimientos en horas no hábiles, también, a que las pacientes intentan eludir el trabajo de parto y sus inconvenientes, así como el daño perineal. Pretender evitar los riesgos perinatales para la madre y el hijo ha sido uno de los motivos para favorecer los nacimientos por cesárea; la forma de ejercicio actual de la medicina y el riesgo de las demandas han ido conduciendo a una salida aparentemente fácil, representada por el nacimiento quirúrgico.
Desde luego que existen indicaciones precisas para realizar cesáreas y en estos casos no debe retrasarse. Pero cuando no está indicada y se practica, los riesgos perinatales, tanto para la madre y el producto, se incrementan. Además, se sabe cada vez con mayor certeza que al evitarse el parto se priva al producto de algunos beneficios que pueden repercutir en su salud a corto, mediano y largo plazo; la estimulación que se obtiene durante el nacimiento acarrea beneficios respiratorios y neurológicos, y el contacto con el canal del parto de su madre y con los gérmenes que en él están presentes inicia el desarrollo de una microbiota normal que puede tener consecuencias inmediatas, como la disminución de infecciones a corto plazo; también, podría tener relación con problemas como la obesidad y la diabetes mellitus. Especial cuidado habría que tener con las pacientes que se enfrentan a su primer alumbramiento, porque, si bien es cierto que el trabajo de parto puede tener mayores dificultades, si se realiza cesárea en ellas, probablemente, los siguientes embarazos, en caso de suceder, deberían terminar también en cesárea. No debemos pasar por alto que, en cualquier condición, pública o privada, de fácil o difícil acceso, la tención de un parto por cesárea es más costoso que la atención de un parto por vía vaginal.
En México tenemos pendiente un estudio más amplio y más profundo para entender por qué el número de nacimientos por cesárea no disminuye, aún en sitios con reconocimiento obstétrico. Por cierto, quizá ahí podría aclararse el por qué las mujeres obstetras realizan más cesáreas que los obstetras hombres, lo que, seguramente, no se debe a su preparación, compromiso y calidad.
Como esto no sucede solamente en nuestro país, sino que atañe a todos los países del mundo, existe un gran interés internacional entre investigadores, obstetras y salubristas. Recientemente, han aparecido dos trabajos que hacen avizorar una solución relativamente sencilla y que no solamente plantean soluciones al problema del exceso de cesáreas, sino que esbozan una alternativa que puede mejorar los resultados de la atención obstétrica en general. Lo establecido plenamente es iniciar la inducción del parto cuando una mujer embarazada traspasa la barrera de las cuarenta semanas. La inducción incluye el establecimiento de diversas medidas, como la administración de medicamentos, con el fin de iniciar la contractilidad uterina hasta que ésta se establece con la periodicidad necesaria para que el trabajo de parto se desarrolle con normalidad; en general, se hace con éxito y los obstetras, así como los establecimientos en donde laboran, tienen una gran experiencia al respecto.
Un estudio publicado en la prestigiada revista New England Journal of Medicine, sin duda la revista médica con mayor relieve en el mundo, reporta los resultados de iniciar la inducción del trabajo de parto entre la semana treinta y ocho y en la treinta y ocho con seis días. El estudio fue realizado por un prestigiado grupo de obstetras, arropados por un distinguido grupo de investigadores y salubristas. A mujeres nulíparas, con bajo riesgo de complicaciones obstétricas o de otra índole, que llegaron a la etapa del embarazo que se menciona, se les dividió al azar en dos grupos, uno a las que se le indujo el trabajo de parto y otro en el que a las mujeres se les permitió que iniciaran el trabajo de parto de manera natural. Además de bien planteado, bien analizado y bien seguido, el estudio tiene un número de mujeres embarazadas muy alto. A tres mil sesenta y dos se les indujo el parto y a tres mil cuarenta y cuatro se les dejó evolucionar naturalmente. Por supuesto, las características de las mujeres de los dos grupos son similares. Los resultados son alentadores, las complicaciones obstétricas y del producto fueron menores entre las mujeres a las que se les indujo el parto y el porcentaje de cesáreas practicadas también fue menor entre ellas (18%), en comparación con las que se les dejó seguir naturalmente (22%). No debemos pasar por alto que la atención que se les brindó, en ambos casos, fue en hospitales de gran prestigio y por personal altamente calificado.
Ya el prestigiado grupo Cochrane ha realizado revisiones al respecto, en ellas se demuestra que la realización de cesáreas es menor entre las pacientes a las que se induce el parto; la mortalidad infantil también disminuye entre este grupo de mujeres; en otros parámetros, como el ingreso de los recién nacidos a unidades de cuidados intensivos, no mostraron diferencias, ni tampoco hubo presencia de otras complicaciones obstétricas.
La solución que estos estudios plantea puede ser fácilmente aplicada y, en algunos casos, especialmente en zonas de difícil acceso o con personal limitado, puede resultar muy exitosa.
Lecturas recomendadas:
Grobman WA, Rice MM, Reddy UM, Tita ATN, Silver RM, Mallett G, et al. Labor Induction versus Expectant Management in Low-Risk Nulliparous Women. N. Engl. J. Med. 2018 Aug 9;379(6):513-523. doi: 10.1056/NEJMoa1800566.
Gülmezoglu AM, Crowther CA, Middleton P, Heatley E. Induction of labour for improving birth outcomes for women at or beyond term. [Cochrane Database Syst Rev. 2018] CD004945. doi: 10.1002/14651858.CD004945.pub3.
Ruiz-Sánchez J, Espino y Sosa S, Vallejos-Parés A, Durán-Arenas L. Cesárea: Tendencias y resultados. Perinatol Reprod Hum 2014;28:33-40.
https://www.who.int/reproductivehealth/publications/maternal_perinatal_health/cs-statement/es/
http://apps.who.int/gho/data/node.main.REPWOMEN39?lang=en
http://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/204114/who_rhr_15.23_spa.pdf?sequence=1
Muy buen análisis como siempre
Los gobiernos tendrán que hacer un esfuerzo en revertir esta tendencia
Y los médicos y pacientes aceptar esta posición de mayor beneficio del parto sin embargo la tarea es difícil las mijeres cada vez rechazan más el parto influenciadas por él o aterra
Saludos
Muchas gracias, si creo que las mujeres actuales y primerizas que pueden hacerlo investigan más para tomar decisiones. Las parejas actuales se involucran más.
Saludos
Este problema hace 30 alos empezó por la práctica de defensiva de los doctores es para protegerse de la espectativa de los padres de tener niños perfectos y era difícil cuando ves algunas madres quejándose de dolores que ya terminará es sufrimiento y las demandas de los padres en contra de los obstetras que era más fácil hacer la cesárea y la verdad es una tendencia que es común en medicinas como quitar anginas y luego no hacerlo y ahora hay vamos de vuelta la verdad es que la medicina como todo tiene épocas de mida siguiendo mucho lo que los pacientes desean. Sofia scholar MD
Muy interesante doctor, definitivamente algo alentador para los trabajadores de la salud en zonas de difícil acceso.
Un placer como siempre!