Paludismo en el mundo

La infestación por el parásito Plasmodium se conoce ampliamente en México como paludismo (del vocablo latino palus, laguna), aunque en muchos lugares se le llama malaria (del italiano medieval mal aire). Probablemente, ha acompañado al ser humano a lo largo de su evolución, dado que la enfermedad la comparte con otras especies de primates y, posiblemente, de homínidos. Los primeros reportes datan de 2,700 a.C. en China.

Como decíamos, el paludismo es una enfermedad compleja causada por el parásito Plasmodium, que es trasmitido al ser humano por un mosquito, Anopheles, que tiene varias especies. El ciclo vital del parásito es muy complejo, pero ha evolucionado de manera exitosa. Aunque el ser humano y otros primates son afectados durante el paludismo, en realidad, es un huésped intermedio. Al picar a un hombre, un Anopheles femenino que contiene Plasmodium le inocula esporozoítos que rápidamente viajan por el torrente sanguíneo hasta el hígado del huésped, donde se alojan en los hepatocitos convirtiéndose en esquizontes, al madurar se convierten en merozoítos y pasan al torrente circulatorio, después de destruir al hepatocito, los merozoítos invaden a los glóbulos rojos donde se reproducen, dependiendo de la variedad, cíclicamente el eritrocito se destruye y son vertidos al torrente circulatorio en forma de nuevos merozoítos, pero también como trofozoítos, los primeros invaden a nuevos eritrocitos y reinician un nuevo ciclo como trofozoítos, que al invadir al glóbulo rojo consumen la hemoglobina, la sustancia donde el glóbulo trasporta el oxígeno. Una parte de los merozoítos se convierten en gametocitos femeninos (macrogametocitos) y masculinos (microgametocitos); cuando una nueva hembra de Anopheles pasa al intestino, se lleva un ciclo de reproducción sexuada del Plasmodium, hasta que se producen esporozoítos y la mosquito está lista para inocular a un nuevo huésped donde se realizará la fase asexuada del ciclo. El ciclo, como puede verse, es complejo y se realiza muy exitosamente. El mosquito no sufre daño durante la reproducción sexuada. Las hembras son hematófagas porque requieren de sangre para alimentar sus huevos que depositan en zonas húmedas. La enfermedad que se produce en el humano es también muy compleja y se debe a la ruptura de los glóbulos rojos y a la respuesta inflamatoria secundaria ante la presencia del parásito en sus diversas fases.

Existen cuatro variedades de Plasmodium: vivax, ovale, malarie y falciparum, que producen enfermedades de diferente gravedad. El vivax, el malarie y el falciparum ocasionan fiebres terciarias, porque es el tiempo que dura el ciclo eritrocitario; el ovale ocasiona fiebres “cuartanas” porque el ciclo dura cuatro días. El P ovale y el P malarie raramente ocasionan enfermedad humana; el P falciparum ocasiona enfermedad especialmente en África; y, el P vivax lo hace con mayor frecuencia en otras áreas del planeta. La enfermedad ocasionada por P vivax es menos grave, probablemente porque la respuesta inflamatoria no es tan severa, aunque, cuando la enfermedad se prolonga, puede causar daños importantes. El P falciparum ocasiona una enfermedad delicada que además causa lesiones cerebrales, hepáticas y problemas de coagulación que, especialmente en los niños y en las mujeres, puede llevar con frecuencia a la muerte.

En México no se reporta un solo caso de paludismo por P falciparum desde 2010 y el número de casos causados por P vivax ha ido disminuyendo considerablemente; habiendo sucedido 517 en 2015 y 548 en 2016, casi todos en los estados de Chiapas, Campeche, Quintana Roo y Chihuahua. Desde 1992, el paludismo no aparece como causa de muerte en ningún caso.

En África subsahariana el paludismo es un gravísimo problema con más de 2.5 millones de caso al año y una mortalidad superior a los 400,000 casos, que no se ha podido disminuir en los últimos años, a pesar de muchos esfuerzos emprendidos. La mortalidad es mayor entre niños y mujeres embarazadas.

Entre las principales causas de mortalidad que la OMS informa no aparece el paludismo, pero, cuando estas causas son interpretadas según el nivel económico del país donde suceden, en los países de ingresos bajos la malaria tiene un lugar predominante. Por cierto, dentro de tales causas llama la atención que en las diez primeras siempre aparece la tuberculosis, excepto en los países de muy altos ingresos. En América, el único país en que el paludismo ha repuntado, tanto en su incidencia como en su mortalidad, es Venezuela, aunque todos los casos parecen estar causados por P vivax.

Los esfuerzos para combatir al mosquito vector han sido insuficientes, las condiciones sociales económicas de los países, las condiciones geográficas, la resistencia que el mosquito desarrolla a los insecticidas y la insuficiencia de un amplio programa con mosquiteros de diversos tipos han impedido el control del problema. El P falciparum ha ido desarrollando, además, una resistencia a los medicamentos que hacen más difícil el tratamiento de los casos, los nuevos medicamentos  son caros y  difíciles de conseguir.

El diagnóstico, en general, no representa un problema, especialmente en las zonas endémicas, en donde los clínicos están entrenados para sospechar los casos y el laboratorio los comprueba con medidas sencillas, incluso existen pruebas inmunológicas más sofisticadas que identifican la especie de Plasmodium involucrada.

La búsqueda de una vacuna ha sido un largo anhelo de muchos investigadores. Hace algunos años un brillante investigador colombiano, Patarroyo, parecía haber alcanzado el éxito con una vacuna que en las pruebas iniciales mostró su eficacia pero, al final, se descartó su utilidad; ahora está en últimas pruebas donde hay una nueva posibilidad, aunque, al parecer, sólo tiene una eficiencia que ronda el 30%.

Muchos esfuerzos se han hecho para controlar la población de Anopheles, si se lograra controlar el vector, las posibilidades de disminuir los casos de paludismo serían muy altas. Sin embargo, no se ha tenido el éxito perseguido.

Recientemente, apareció una publicación de un grupo de investigadores del Reino Unido que consiguieron una modificación genética entre los machos de una población de una variedad de mosquitos Anopheles que se trasmite a las hembras y las hace estériles, con lo que consigue la desaparición de la población entre 7 y 11 generaciones. Es un estudio inicial pero muy alentador. Se trata de un experimento entre una población cautiva y habrá que estudiar, aparte de su eficiencia, las repercusiones ecológicas que pudiera acarrear.

La lucha frente a este grupo de enfermedades ancestrales no debe ceder porque, además, éstas atacan a la población más desfavorecida del planeta. No habría que descartar un repunte de los casos de paludismo en países en los que ahora parece controlado; los viajes de negocios, el turismo y, sobre todo, la inmigración podrían ser fuentes de un repunte. Algunos estudios en países en los que no suceden incidentes de la enfermedad hacen notar la presencia del parásito en ciertos grupos poblacionales.

Lecturas recomendadas:

Kyrou K, Hammond AM, Galizi R, Kranjc N, Burt A, Beaghton AK, Nolan T, Crisanti A. A CRISPR-Cas9 gene drive targeting doublesex causes complete population suppression in caged Anopheles gambiae mosquitoes. Nat Biotechnol. 2018 Sep 24. doi: 10.1038/nbt.4245. [Epub ahead of print].

https://www.ssaver.gob.mx/etv/files/2015/10/Panorama-Paludismo_Reuni%C3%B3n-Vectores-May2017-f.pdf

Isaacs AT, Mawejje HD, Tomlinson S, Rigden DJ, Donnelly MJ. Genome-wide transcriptional analyses in Anopheles mosquitoes reveal an unexpected association between salivary gland gene expression and insecticide resistance. BMC Genomics. 2018 Mar 27;19(1):225. doi: 10.1186/s12864-018-4605-1.

Pérez-Zamorano B, Rosas-Madrigal S, Lozano OAM, Castillo Méndez M, Valverde-Garduño V. Identification of cis-regulatory sequences reveals potential participation of lola and Deaf1 transcription factors in Anopheles gambiae innate immune response. PLoS One. 2017 Oct 13;12(10):e0186435. doi: 10.1371/journal.pone.0186435. eCollection 2017.

Hernández-Martínez S, Sánchez-Zavaleta M, Brito K, Herrera-Ortiz A, Ons S, Noriega FG. Allatotropin: A pleiotropic neuropeptide that elicits mosquito immune responses. PLoS One. 2017 Apr 20;12(4):e0175759. doi: 10.1371/journal.pone.0175759. eCollection 2017.

Martín-Díaz A, Rubio JM, Herrero-Martínez JM, Lizasoain M, Ruiz-Giardin JM, Jaqueti J, Cuadros J, Rojo-Marcos G, Martín-Rabadán P, Calderón M, Campelo C, Velasco M, Pérez-Ayala A. Study of the diagnostic accuracy of microbiological techniques in the diagnosis of malaria in the immigrant population in Madrid. Malar J. 2018 Aug 29;17(1):314. doi: 10.1186/s12936-018-2459-2.

Burt A, Crisanti A. Gene Drive: Evolved and Synthetic. ACS Chem Biol. 2018 Feb 16;13(2):343-346. doi: 10.1021/acschembio.7b01031. Epub 2018 Feb 5.

Bernardini F, Galizi R, Wunderlich M, Taxiarchi C, Kranjc N, Kyrou K, Hammond A, Nolan T, Lawniczak MNK, Papathanos PA, Crisanti A, Windbichler N. Cross-Species Y Chromosome Function Between Malaria Vectors of the Anopheles gambiae Species Complex. Genetics. 2017 Oct;207(2):729-740. doi: 10.1534/genetics.117.300221. Epub 2017 Aug 31.

http://www.who.int/es/news-room/fact-sheets/detail/the-top-10-causes-of-death

https://www.phmk.es/oms-ranking-10-principales-causas-de-muerte/