Prefiero utilizar triage como un galicismo plenamente aceptado y que en los conceptos que comentaré con ustedes hoy se utiliza ampliamente. Triar significa “escoger, separar”; y algunos utilizan triaje (con “j”) como sinónimo de triage (con “g”).
El triage en medicina se inicia en las guerras napoleónicas, para describir la acción de seleccionar a los soldados heridos; era efectuado para separar los que tenían posibilidades de sobrevivir de los que tenían muy pocas posibilidades de hacerlo. Las batallas eran tan cruentas y los recursos para atender a los heridos tan escasas que lo primero que se hacía cuando estos llegaban a los hospitales o enfermerías de campaña, era utilizar los escasos medios en los pacientes que tenían posibilidades de recuperarse. Dramática situación, pero que fue plenamente aceptada y adaptada a la cirugía de guerra.
En los años 60 en Estados Unidos surgió una corriente para establecer un triage inverso, para detectar a los pacientes graves en los servicios de urgencias y atenderlos rápidamente. En México en los años 90 del siglo pasado, los servicios de Urgencias de los hospitales de diferentes instituciones públicas de Salud atravesaban por una crisis por sobresaturación debida a muchos factores. Quizá entre las principales estaban un concepto inadecuado en la percepción de lo que es una urgencia por parte de los enfermos y sus familiares, por las dificultades para asistir al primer nivel de atención; y probablemente también, por percibir que aun con los largos tiempos de espera para ser atendido en urgencias, valía la pena ir para ser atendido; todo esto agravado por el déficit de camas de hospitalización que ocasionaba una larga permanencia de los pacientes en urgencias de los pacientes que requerían hospitalización y muchos otros más.
Por eso, debido a ello se trató de establecer un sistema de triage que buscaba seleccionar a los pacientes que requerían atención inmediata de los que no la necesitaban, e incluso de los que podían ser atendidos en otro sitio con mayor calma. El sistema se ha ido mejorando al irlo puliendo y hacerlo más sistematizado, sin embargo, no ha rendido todas sus posibilidades porque –yo lo propuse hace muchos años– no se encarga de esto un médico con experiencia clínica, sino casi siempre lo hace el más inexperto. Un clínico experto puede seleccionar en unos minutos los casos graves y de riesgo de los que no lo tienen, con poco margen de error, un médico inexperto tarda mucho más y tiene mayor margen de error a pesar de que el proceso este teóricamente bien delineado.
Si uno busca en PubMed el término triage, se encuentra con que existen más de 21 mil escritos al respecto, desde uno escrito en 1954 acerca de la selección de pacientes víctimas de bombas nucleares, hasta los muy recientes escritos sobre el COVID-19 –por cierto, no me queda claro si es “el” o “la”–.
Hace unos cuantos días el Consejo de Salubridad General, organismo no sólo público sino gubernamental, dio a conocer unos lineamientos sobre triage en casos de sobredemanda de recursos en la etapa de pandemia que por COVID-19 atravesamos, especialmente los que se refieren a la necesidad de internamiento en unidades de terapia intensiva para utilizar ventilación mecánica. Retomo el concepto napoleónico de triage. Me parece que se trata de unos lineamientos generales y teóricos, sin embargo, de éstos establecen aspectos operativos que me parece que invaden dos esferas, primero, el derecho de los pacientes para ser atendidos de la mejor manera posible y, segundo, la responsabilidad del (o los) médicos(s) tratantes para la asignación del mejor tratamiento; que, por cierto, debe hacerse previo consentimiento informado del enfermo y su familia.
Veo el establecimiento de una norma teórica y poco práctica, llena de falta de sensibilidad pragmática del ejercicio de la medicina. Quienes la firman, en su mayoría, son expertos en bioética con poca o nula exposición al ejercicio de la medicina, el Dr. Patricio Santillán-Doherty sí la ha tenido a lo largo de su brillante carrera como cirujano de tórax, a al Dr. Raymundo Canales de la Fuente no lo conozco. El documento establece al Comité de triaje (como ellos lo llaman) como un organismo supremo, que conformado por un médico, una enfermera y un administrativo, desde lejos, fuera del hospital y al parecer de manera anónima, decide quién puede entrar a la unidad de cuidados intensivos, pero no sólo eso, también decidirá quién no se beneficia de ésta y debe ser sacado de ahí, todo sin conocer al paciente y habiendo recibido información sobre él y sus problemas desde lejos.
Hay muchos otros errores que destacan la falta de visión médica. La división de pacientes en grupos de edad siempre resulta un poco artificial, pero es porque en el documento precisamente se agrupan de artificialmente, por ejemplo, de 0 a 4 años, lo cual reúne tres edades muy diferentes de los niños, el recién nacido, el lactante y el preescolar, que requieren atención particular, seguramente en áreas diferentes de un hospital y con equipamiento diverso. Los mismo puede decirse de los grupos que conjuntan escolares con adolescentes, y los que lo hacen a adolescentes con adultos jóvenes, pero además, pone un grupo final de 75 y más, en una pirámide poblacional como la que tenemos actualmente.
Me parece indispensable una mayor subdivisión de este grupo dado que probablemente el pronóstico va a cambiar en los que están en los 70 de los que están en los 80, así como de los que están en los 90 y de los que están en los 100. Por cierto, destaco dos situaciones, una que ha sido muy difundida en las noticias de cuatro pacientes dados de alta en Bélgica, Francia e Inglaterra, de hecho, dos hombres y dos mujeres mayores de 100 años que han superado la infección por SARS-CoV-2; otra es que inicialmente al tratamiento del infarto del miocardio se le ponía un límite de edad, pero al cabo del tiempo se ha visto que los pacientes independientemente de su edad reciben beneficios notables en la sobrevida y la calidad de vida si se les aplica adecuadamente.
Hay otros déficits en el documento, pero resalto la propuesta gubernamental autoritaria que a través de ella se hace. Creo que los médicos han (hemos) sido responsables y suficientes para proponer al enfermo las mejores opciones, para buscar evitar el dispendio de recursos, y en caso de deficiencias del sistema, utilizarlos de la manera más equitativa posible. Desde el 2002 existe un nuevo código médico: Profesionalidad médica en el nuevo milenio: un fuero médico; en él se destacan tres principios fundamentales: a) Primacía del bienestar del paciente, b) Autonomía del paciente, y c) Principio de la justicia social; ahí se destaca que el médico es responsable de una distribución correcta de los recursos sanitarios. Hacerlo a través de un organismo cupular, autoritario y despersonalizado me parece un despropósito y, a reserva de una mayor discusión, poco ético.
Por lo pronto, la UNAM, y otros organismos e instituciones, se han ido deslindado de ella. En una crisis como la que vivimos, y peor que la viviremos, la suma de voluntades es indispensable, la división de voluntades no servirá. Los médicos, enfermeras, y el resto del personal de salud, tenemos que hacer nuestro trabajo, atender lo mejor posible a los enfermos, y el Estado el suyo, que es procurar los recursos para que esto se consiga.
Lecturas recomendadas:
Ramiro, Manuel. “Profesionalismo médico. Compromiso del médico”. Med. Int. Mex. 2003; 19: 41-46.
Consejo de Salubridad General. “Guía Bioética de Asignación de Recursos de Medicina Crítica”. México, abril, 2019.
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