Visión Integral

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Algunas cosas habían ya trascendido, como lo sucedido con las pruebas de perfil neonatal y luego de manera más notable la falta de fluidez en el surtimiento de medicamentos a los portadores de VIH. Cuando Germán Martínez renunció a la Dirección General del IMSS, lo hizo con una carta en la que declaraba las razones con un diagnóstico preciso, explicaba las dificultades financieras del Instituto para funcionar, las dificultades para relacionarse con las autoridades financieras y presupuestales, lo que unido al aumento de la demanda con la necesidad de atender en el primer nivel a un grupo creciente de no derechohabientes, en todo esto fundamentaba su renuncia. La renuncia y sus causas fueron minimizadas de inmediato y se calificó como cobarde la actitud de Germán Martínez. En unas horas fue nombrado su relevo.

No coincido con las posturas políticas de Germán Martínez, quien es, desde luego, un hombre inteligente y culto. Pero a mí me parece muy difícil pasar de posturas claramente de derecha en el PAN a posturas de izquierda, confusamente de extrema izquierda, en MORENA. Fue Secretario de Estado en el gobierno del ex presidente Calderón y después Secretario General del entonces su partido (PAN), ante un fracaso electoral en la elecciones intermedias, renunció al cargo y a la vida política; fue entre otras cosas Director de la Escuela de Derecho de la Universidad La Salle, sitio en el que se había formado como abogado, de repente reapareció al lado del entonces candidato al Poder Ejecutivo de MORENA, fue colocado en las listas del Senado y consiguió una curul por la vía plurinominal, a la que ahora regresará. Clasificar su respuesta ante los fracasos como responsable o cobarde queda al punto de vista de cada quien, pero siempre será un juicio subjetivo. En su lugar fue nombrado Zoé Robledo un joven político chiapaneco, que además ha ejercido el periodismo por lo que se le han otorgado diferentes premios entre ellos el Premio Nacional; a pesar de estar llegando apenas la madurez, ha ocupado puestos políticos de alta responsabilidad, fue Diputado Local en Chiapas, Senador de la República, Diputado Federal y antes de ser nombrado como Director del IMSS, era subsecretario en la Secretaría de Gobernación. Zoé Robledo tiene una larga y pura ascendencia priista, su padre Eduardo Robledo resultó electo por el PRI como gobernador de Chiapas –cargo que sólo pudo ejercer tres meses–, su estado se encontraba envuelto en graves dificultades por la insurrección Zapatista, seguramente como compensación fue nombrado Embajador en Argentina y después Secretario de la Reforma Agraria en el gobierno del ex presidente Zedillo; antes había sido Senador de la República. Zoé Robledo es sobrino nieto de don Edgar Robledo Santiago, distinguido profesor chiapaneco, líder magisterial y Director General del ISSSTE en los años 70 del siglo pasado, fue un eterno aspirante a la gubernatura de Chiapas por su partido el PRI y también fue Senador de la República por su estado natal. Zoé Robledo poco después de 24 horas de haber sido nombrado Director del IMSS, salió a hacer declaraciones, a pesar de su corta experiencia en la administración de la Salud y la Seguridad Social, y dijo que no, que el IMSS estaba en magníficas condiciones para cumplir con sus altas responsabilidades y complejas obligaciones. Lo curioso es que con ello consiguió apaciguar la tormenta. No sabemos si algunos de los directores que trabajaban con Martínez, siendo muy conocedores de los problemas de Salud y la Seguridad Social, continuarán con Robledo.

Sin embargo, sólo unos días después saltó el problema de los Institutos Nacionales de Salud, ante la imposibilidad de atender la demanda de atención a la que se encuentran sujetos, los directores hicieron saber que además de habérseles reducido su presupuesto para 2019, en el primer cuatrimestre del año se les había retenido dos mil cuatrocientos millones de pesos, con todo esto, algunos directores mencionaron que no podían responder a las responsabilidades de atención, que son las del tercer nivel de alrededor del 50% de la población.

El problema es de gran importancia y tuvo gran repercusión mediática, curiosamente los directores de los Institutos tuvieron que buscar en el Congreso de la Unión, en donde acudieron a entrevistarse con el Diputado Ramírez Cuellar, Presidente de la Comisión de Presupuesto, y no estoy seguro si había algún miembro de la Comisión de Salud. Me llamaron la atención varias situaciones, la primera es que la reunión fuera en el Congreso, el dinero estaba presupuestado y asignado, no parece que la Cámara fuera el sitio adecuado para negociar, aunque parece ser que sí lo fue; la segunda es que los directores acudieran acompañados sólo por el Dr. Alejandro Mohar, Titular de la Comisión Coordinadora de Institutos Nacionales de Salud y Hospitales de Alta Especialidad de la Secretaría de Salud, y que no fueran acompañados por el Secretario de Salud, el Dr. Alcocer, ni por la subsecretaria, la Dra. Laurell. El caso es que poco a poco el dinero asignado está ya a disposición de los institutos y quedan cuando menos en las condiciones presupuestales previas.

Algunas cosas se han mencionado, pero el caso es que casi seis meses después de haberse iniciado el actual gobierno no existe un Plan de Salud, ni sabemos a dónde vamos. Lo que parece haber sucedido es lo que aconteció en otros casos, al igual que con el nuevo aeropuerto, las guarderías y los combustibles. Se suspendió la construcción de la terminal aérea porque se sospechó que había irregularidades en su planeación y construcción, las consecuencias de la decisión pueden o no ser graves, pero sucederán a plazo, si no largo cuando menos intermedio, de momento sigue aterrizando aviones. Con las guarderías sucedió algo parecido, se dijo que había irregularidades en su gestión, y se les quitó el cuidado a los niños y sus madres, incluidos a los que estaban regularmente inscritos, aunque las quejas no han cesado, han sido pulverizados. Como había muchos robos de combustible se dejó de abastecer a muchas ciudades, con lo que se disminuyó el huachicoleo, pero también el abastecimiento a los usuarios, lo que tuvo graves consecuencias, al final no sabemos si el robo de combustibles tiene ahora niveles altos o no. Como se sospechan malos manejos en el funcionamiento financiero en el sistema de Salud, se disminuye la dotación de recursos a las instituciones (IMSS, SS, ISSSTE). Pero esto tiene consecuencias graves de inmediato, además de graves, muchas veces sin posibilidad de solucionarse, hasta que algunos pacientes terminan muriéndose.

Por supuesto que es posible que se realicen actos de corrupción en el manejo de la salud. Un ejemplo es lo que está sucediendo en estos momentos con la compañía Fresenius, que alrededor del mundo realizó grandes fraudes para vender material de diálisis peritoneal; sobornó en muchos países a médicos y diversas autoridades para conseguir las mayores compras del material que vende y la sobreutilización de los mismos. Pero la solución no está en suspender la diálisis peritoneal de los pacientes, ellos no tienen responsabilidad, sino crear y depurar los mecanismos de ejercio del gasto con sistemas eficientes.

Creo que la fuerza, el liderazgo, la personalidad, la popularidad de nuestro Presidente, impiden que el grupo de expertos que lo rodean (en este caso el Secretario de Salud, el Director de Prestaciones Médicas del IMSS y el Director Médico del ISSSTE) le aconsejen adecuadamente, de otra manera no me explico que la solución de suspender o restringir el gasto en salud haya sido tomada.

El Dr. Mohar escribió sólo hace dos días un escrito muy esclarecedor del problema de los institutos en donde destaca la labor y las responsabilidades en la atención, su gran importancia en la solución de problemas que no pueden ser resueltos de otra manera ni desde el punto de vista asistencial ni financiero. Misma situación que tienen los Hospitales de Alta Especialidad en otras ciudades del país, o los hospitales de Alta Especialidad del IMSS o el Centro Médico “20 de Noviembre” del ISSSTE. El Dr. Mohar critica en este mismo escrito el fraccionamiento del sistema en varios subsistemas (cuando menos seis, IMSS, SS, ISSSTE, PEMEX, Fuerzas Armadas, Marina, aunque existen otros en los Estados de República como el ISSEMyM) La explicación de este fraccionamiento está en sus orígenes, en su financiamiento, alguno funciona a través de cuotas de origen tripartito, como el IMSS, en el que sus ingresos los obtiene de cuotas del trabajador el patrón y el Estado; el ISSSTE lo hace a través de cuotas del trabajador y el Estado que es a su vez el patrón; en PEMEX, el Ejército y la Marina, las cuotas provienen sólo del patrón, y en la SS los gastos son cubiertos sólo por el Estado.  La fusión en un solo sistema, que seguramente acarrearía beneficios, también tendría grandes dificultades, sería muy difícil administrar un sistema tan grande. En España la solución ha sido desconcentrar el funcionamiento, cada comunidad funciona en salud independientemente.

Debemos esperar cuál es el nuevo Sistema de Salud, sin olvidar que la mayor dificultad de organización del Primer Nivel de Atención, que tiene una importancia fundamental, que históricamente no se le ha dado. Por cierto, la próxima semana la División de Estudios de Posgrado de la Facultad de Medicina de la UNAM, organiza un simposium al respecto.

Lecturas recomendadas:

Oriol Güell. (24 de mayo de 2019). “El líder mundial de la diálisis sobornó a médicos de la sanidad pública”, El País, p. 24.

Alejandro Mohar. (27 de mayo 2019). “Proteger a los institutos nacionales de salud”, Milenio. Recuperado de: https://www.milenio.com/opinion/alejandro-mohar-betancourt/columna-alejandro-mohar/proteger-a-los-institutos-nacionales-de-salud.

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El “profesionalismo” es un término que de tanto utilizarlo se ha desacreditado, a lo que quizá ha contribuido el que se ha empleado para calificar sólo algunas actividades como las deportivas; frecuentemente se refiere que un futbolista es un gran profesional que está lleno de profesionalismo, aunque rara vez se dice lo mismo de un abogado, un arquitecto o un médico.

El diccionario de la Real Academia Española de la Lengua define profesión como: “…empleo, facultad u oficio que cada uno tiene y ejerce públicamente”; profesional como: “…persona que ejerce una actividad como profesión”; y profesionista como: “…persona que cultiva o utiliza ciertas disciplinas, artes o deportes como medio de lucro”. También define como profesionista a quien profesa una actividad en el sentido de practicarla con fe. Pero, siguiendo a Nietzsche, quizá sea mejor renunciar al intento de establecer una definición, ya que no se puede definir lo que tiene historia.

Según Max Weber, la profesión es un tipo de actividad social que tiene dos características principales: presta un servicio específico a la sociedad en forma institucionalizada que debe ser indispensable para producir una vida humana digna y de calidad. La profesión se considera como una suerte de vocación, no sólo porque el profesionista sienta la inclinación de dedicarse a ella, sino también porque debe contar con determinadas aptitudes para su ejercicio y con interés por las metas que persigue, comprometiéndose con ellas sin tener en cuenta los móviles privados que lo impulsen. La profesión no le da al profesional una capacidad cualquiera, sino una facultad peculiar que lo habilita para contribuir con eficiencia e inteligencia al bien común, además de acarrearle un deber con la sociedad

Las definiciones anteriores ciñen el concepto de profesional al ejercicio de actividades específicas que conjuguen las características descritas; a lo anterior, debe sumarse la necesidad de una preparación con sentido universitario que desarrolle las aptitudes indispensables. En estos términos, para que una profesión se considere como tal, requiere prestar un servicio específico a la sociedad el cual sea necesario para ésta y que contribuya a mejorar su calidad de vida. ¿Qué sentido tendría una profesión si no contribuye al bien común que la legítima? Un profesionista carece de sustento si no ejerce con el sentido de perseguir o proporcionar el bien implícito en su actividad.

Los motivos personales para aprender una profesión y ejercerla casi siempre son válidos, y en ocasiones el tener un modus vivendi superior y un mejor status social pueden constituir un aliciente fundamental para el profesional, lo cual con frecuencia impulsa al estudiante a buscar el nivel profesional; sin embargo, sólo son justificables ‒se vuelven razones, dice Adela Cortina‒ si se conjuntan con las metas comunes de la profesión.

En un sentido comprometido con la modernidad de las profesiones, los profesionistas tienen el deber de mejorar la vida cotidiana. En este sentido, las actividades profesionales, cada una con sus características específicas, forman parte del ámbito público (que es el escenario de los cambios sociales), entre cuyas metas se encuentra esa evolución de la calidad de vida.

En un reciente programa de televisión (seguramente diferido porque el protagonista falleció el año pasado), presentaron una entrevista al Maestro Francisco Savín, destacado Director de Orquesta y Pianista, y al preguntarle si había logrado vivir de la música respondió que no sólo logró vivir de ella si no con ella y para ella. Es quizá una buena definición del “profesionalismo”.

Los fines legítimos de una profesión van de la mano con los hábitos que es necesario desarrollar para obtener el nivel profesional y, más aún, para conservarlo. Esos hábitos, que hoy se denominan virtudes, eran llamados por los griegos aretai, “excelencias”. Por eso, la búsqueda continua de la excelencia confiere al profesionalismo su verdadero sentido, y liga al profesionista común y corriente con la intención de dar a la sociedad el mayor beneficio posible, acción individual que da a las organizaciones donde labora su verdadero sentido social. Es importante agregar que se requiere gran madurez para ejercer una profesión de manera satisfactoria, y que tanto la madurez como la satisfacción desembocan en una actitud profesional, con la consecuente búsqueda de la excelencia.

“Profesionalismo” es, pues, el compromiso personal con los objetivos de la profesión; el deseo de ejercerla continuamente de la mejor forma posible, respetando su sentido social; la continua superación personal para mejorar las capacidades y actitudes necesarias para practicarla.

No cabe duda que los militares son profesionales y ejercen con profesionalismo. Los estudios para cursar la instrucción militar están establecidos desde hace muchos años y se han ido sistematizando, organizándose cada vez de manera más clara y estricta. También, desde su fundación, 1975, la Universidad del Ejército y Fuerza Aérea Mexicanos fundamentalmente tiene como objetivo impartir clases a oficiales que integren el Ejército mexicano, y formarlos como profesionistas para que sirvan al mismo tiempo a la nación. La Universidad Naval, más recientemente establecida, se dedica a formar los activos necesarios para la Secretaría de Marina. No cabe duda del beneficio social que generan los militares y los marinos. Por ello, en sentido estricto, se trata de profesiones que pueden ejercerse con profesionalismo.

El Colegio Militar, de larga tradición, está conformado en el más estricto sentido de los Ejércitos de finales del siglo XIX y principios del XX; famosos generales, después directores del Colegio, tuvieron estancias en Europa, Ángeles, Amaro, entre otros, y pronto se creó un Instituto Educativo que formó Clases y Oficiales de la más alta calidad, pero siempre en el sentido más formal de la Defensa de la Patria, pues el motivo central es ése. La disciplina, cohesión, capacidad física que distingue a los egresados, está fundamentalmente dirigida a esto.

Los uniformes, los desfiles, las insignias no tienen un sentido teatral, ni en su formación ni en el ejercicio, están creadas para crear y resaltar los sentimientos que distinguen a los miembros de las fuerzas armadas, quienes se dirigen a la lucha contra el posible enemigo que, en una posibilidad, puede agredir a la patria o a la nación. No es otra la función y, por lo tanto, la formación. Pero, preguntémonos, ¿por qué en situaciones de desastre nacional (Plan DN) los militares funcionan tan bien? Porque no hay enemigo y entonces todas sus capacidades se despliegan con humanismo, solidaridad, empatía. Cuando existe un enemigo están entrenados, educados y formados para destruirlo; es el sentido más antiguo del Ejército y que pervive de manera modificada hasta la actualidad.

Parte de esta disciplina consiste en un respeto y obediencia, prácticamente irrestrictas a los superiores.

Es posible que en nuestro México violento algún militar haya fallado sin ejercer a plenitud su profesión con todo el respeto a sus valores, pero sin duda la inmensa mayoría sí lo han practicado.

La situación actual de violencia en nuestro país es gravísima y ataca a la sociedad en su conjunto. No sé si es necesario la participación de la Fuerzas Armadas en el combate a la delincuencia, afortunadamente no está en mi ámbito ninguna decisión al respecto. Lo que parece claro es que sus miembros no están formados en las labores de investigación policíaca que seguramente se requieren y que me parece eufemístico pensar que una fuerza deja de ser militar porque la dirija un militar en retiro. Es muy difícil pensar que el General de Brigada Luis Rodríguez Bucio, deje de ser militar, pensar como militar, vivir como militar, si se pensiona. Sus más de 40 años de ejercicio en su profesión y el profesionalismo con el que la ha ejercido seguramente han dejado una huella indeleble. Lo mismo sucede en otros grupos profesionales, cuando se ejerce una labor tanto tiempo, especialmente si se hace bien, la marca es indeleble.

Una muestra de disciplina del General Rodríguez Bucio es tomar la responsabilidad de la Guardia Nacional y tener que retirarse a punto de pensionarse por edad y seguramente muy cerca de adquirir la tercera estrella junto al águila para ser General de División, máxima graduación del Ejército mexicano, y aspiración legítima de todos los cadetes desde el primer día en el Colegio.

Lecturas recomendadas:

Cortina, A. Ética de las profesiones. Madrid: El País, 20 de febrero de 1998.

Ramiro, M. El compromiso del médico. Med. Int. México, 2002;18:117-118.

Ramiro, M. “Profesionalismo”. En: Ramiro, M., A. Lifshitz, J. Halabe, A. Frati. El Internista. Medicina Interna para Internistas. Nieto Editores. Colegio de Medicina Interna de México. 3ª ed. México 2008: 27-29.

Sox HC. Medical professionalism in the new millennium: A physician charter. Ann Intern Me, 2002; 136:243-46.

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La búsqueda de la honestidad –y la persecución de su contravalor, la deshonestidad–, se ha convertido en la tarea fundamental de nuestro actual gobierno y especialmente de nuestro presidente Andrés Manuel López Obrador. Entendiendo por deshonestidad la conducta que permite obtener ganancias ilícitas a través del ejercicio de la función pública. Nadie puede estar en desacuerdo que el combate a las conductas deshonestas de los funcionarios públicos es deseable y aún más necesario, seguramente ha sido causa de muchos de los problemas que nuestro país enfrenta. Se han ido creando organismos estatales, gubernamentales y no gubernamentales, que deberían haber logrado combatirla. Las Contralorías que existen en cada Secretaría de Estado y la propia Contraloría de la Federación, la Auditoria Superior de la Federación, el INAI, la Comisión de los Derechos Humanos, así como organizaciones de la sociedad civil como Transparencia Internacional entre otras, son algunas de las instituciones que nuestro sistema democrático ha ido construyendo en búsqueda de un ejercicio honesto de la función pública.

Es probable que hayan resultado insuficientes, pero también es probable que la búsqueda de su perfeccionamiento acarrearía mejores resultados. Lo que no parece seguro, cuando menos no absolutamente seguro, es una declaración personal de: todos los que gobernaron antes eran deshonestos y todos nosotros somos honestos. Todas las democracias bien establecidas han ido creando instituciones que permiten la supervisión, análisis, vigilancia e incluso control del ejercicio gubernamental, y periódicamente nos vamos enterando de escándalos de deshonestidad en países que creíamos exentos de este fenómeno, lo fundamental es que no exista impunidad y aquellos que ejercen indebidamente la función pública tengan una sanción.

Es muy interesante preguntarse si la búsqueda de la honestidad permite la ineficiencia, en especial la ineficacia gubernamental. Nos hemos ido acostumbrando a las medidas del actual gobierno, basadas en que las anteriores acciones gubernamentales estaban fundamentadas en la deshonestidad. Después de muchas declaraciones, se dijo que la obra del nuevo aeropuerto se suspendía porque había mucha corrupción, se suspendió el proyecto, se pago la obra realizada, y se indemnizó a los empresarios con contratos de obras por realizar; nunca se dijo en qué consistían las conductas deshonestas, dejando a un lado las implicaciones ecológicas o ambientales, no se recibió más información sobre las deshonestidades. Es más, hace unos días el Secretario de Comunicaciones y Transportes mencionó que no se habían encontrado irregularidades, aunque rápidamente el Presidente de la República salió a decir que cómo no, que sí había y muchas.

Lo de las guarderías y su suspensión es un ejemplo de cómo la búsqueda de la honestidad está por arriba de la eficiencia. La cadena de guarderías había sido creada para suplir la falta de instalaciones que alberguen a los hijos –especialmente– de las madres trabajadoras, muchas de ellas sin empleo formal; venía siendo un proyecto exitoso, en mi opinión, resultaba eficiente para las madres y al parecer también para los niños, y a un costo muy razonable –el gobierno cubría sólo una parte de este costo, el resto lo aportaban los padres. Se suspendió porqué en un censo, hecho por el propio gobierno, descubrió fraudes, lo decide un poco por esto, y otro poco porqué las organizaciones sociales no le satisfacen plenamente. Las guarderías se habían ido instalando a lo largo y ancho del país en áreas rurales y urbanas, el censo se ha ido corrigiendo y no sabemos actualmente cuántos son los niños no registrados adecuadamente, ha habido muchas solicitudes para la reinstalación del proyecto que no han sido escuchadas. Para evitar deshonestidades en la asignación de la pensión para los adultos mayores, se ha suspendido hasta no realizar un censo preciso, se le suspendió incluso a quienes ya lo recibían, lo que ha traído muchos trastornos.

En el sector salud se han dado algunas declaraciones de cambios, que se prometen como tajantes, aunque las bases son también imprecisas. Desde luego que nuestro sistema de salud es incompleto e insuficiente, especialmente con una parte de la población: la que no tiene un empleo formal. Escatimar a rajatabla los beneficios de algunos programas que han conducido a logros incontrovertibles: los de vacunación, la mejoría en la mortalidad materna y la mortalidad infantil (aún mejorables, pero con logros claros), la esperanza de vida; parece un poco desmesurado, especialmente si se toma en cuenta que muchos de los funcionarios actuales han sido beneficiarios, y siendo resultado, del sistema educativo y asistencial de nuestras instituciones de salud.

La respuesta ante la suspensión de los albergues de las víctimas de violencia de género fue muy inteligente –aunque partía inicialmente de la misma fundamentación–, pero ante las posibles consecuencias se continuó el programa. Ante la falta de realización de tamiz metabólico del recién nacido, todas las declaraciones fueron concurrentes, al final, era que se habían dejado las cosas muy mal. La detección de problemas (hipotiroidismo y galactosemia, fundamentalmente) que exigen una respuesta inmediata, sólo admiten una respuesta ante la ineficiencia. En días anteriores, durante una reunión con funcionarios de la OPS, la Alta Comisionada de los Derechos Humanos de la ONU y nuestro Embajador Permanente, ante la misma organización, anunció la creación del Instituto Nacional de Salud para el Bienestar que suplirá a los sistemas (o sistema) anteriores; no nos dicen cómo será, sólo nos anuncian que será federalizado, centralizado y que será diferente al de los países neoliberales. Destaco que tanto la Alta Comisionada, como la directora de la OPS y nuestro embajador, son médicos y expertos en sistemas de salud que ya han encabezado en sus países. Por lo pronto, hoy el sector salud enfrenta el problema de no haber cubierto los salarios de los residentes del sistema, cuando menos los que estudian y trabajan en los Institutos Nacionales de Salud y los Hospitales del tercer nivel.

Me parece que la búsqueda de la eficiencia no debería estar reñida con el combate a la corrupción y la consecución de la honestidad.

Lecturas recomendadas:

https://imco.org.mx/temas/nuevo-aeropuerto-internacional-mexico-proyecto-indispensable-riesgos-oportunidades/?gclid=EAIaIQobChMIz8CR9LbI4QIV1rbACh33MAfvEAAYASAAEgKopvD_BwE