Visión Integral

El pasado martes 8 de octubre se publicó en el diario El País, una nota muy interesante que su autor, Elías Camhaji, tituló: “El cuello de botella de la carrera médica”. Resalto que la nota aparece en primera plana y posteriormente se desarrolla en la página 23. Hace unas semanas, Camhaji me contactó para decirme que tuvo interés por un artículo mío publicado en la Revista Médica del IMSS acerca del ENARM (Examen Nacional de Aspirantes a Residencias Médicas), y deseaba realizarme una entrevista para un artículo en el periódico; debo añadir que me parece que interpretó muy adecuadamente mis comentarios.

La nota se publica a sólo unos días después de haberse realizado el examen del ENARM, en éste se desarrolla la problemática que enfrentan los aspirantes ante la muy escasa posibilidad de verse seleccionados para iniciar sus estudios en alguna especialidad. En la nota de El País se destacan el desencanto, la frustración de varios sustentantes ante el fracaso y los caminos que han tenido que tomar ante la imposibilidad de continuar sus estudios. Es notable que un periódico español –en su versión mexicana–, haga notar la problemática que es ignorada por todos en México: tanto prensa, como autoridades educativas, autoridades gubernamentales y las instituciones formadoras de médicos, e incluso las agrupaciones médicas aceptan dicho fenómeno como natural, aun pareciendo que así habría que asumirlo.

En México se reúnen varias causas para explicar el fenómeno, quizá el primero es que durante muchos años el médico tuvo un gran prestigio social y en general una situación económica por arriba de la media –aunado a los grandes atractivos que la disciplina tiene por sí misma–, han conducido a que sea una carrera que, año con año, aumenta en su cantidad de aspirantes, lo cual ha generado el crecimiento de los planteles en los que se puede estudiar; ahora es posible cursar la carrera de medicina prácticamente en cualquier estado de la República, en estados como Tamaulipas, Veracruz y Jalisco, ofrecen una gran variedad de escuelas de medicina, además del área metropolitana de la Ciudad de México, que también cuenta con muchos centros educativos especializados en la materia.

El crecimiento en el número de escuelas ha sido apremiante, tanto en el sector público como el privado, pues cada año hay mayor número de sustentantes al ENARM que provienen de nuevas escuelas, y seguramente así seguirá siendo durante algún tiempo. Casi todas las escuelas participantes obtienen un RVOE (Reconocimiento de Validez Oficial de Estudios) y un aval de la Asociación Mexicana de Facultades y Escuelas de Medicina, y la Asociación Nacional de Universidades e Instituciones de Educación Superior lo que, hasta ahora, no ha garantizado el éxito.

Una escuela profesional, y más aún, una universidad, tiene claramente tres responsabilidades –y no las menciono por orden jerárquico–:

1. La investigación,
2. La difusión cultural –y, quizá como motivación primaria–,
3. La formación de profesionistas.

En esta última, se tiene una doble responsabilidad, puesto que la institución formadora debería emitir garantías en dos vertientes: una de cara a la sociedad en la que asegure profesionistas de buen nivel, y una segunda, sobre sus egresados, en que su egreso les permita desenvolverse en la profesión de la que se han graduado y con ello llevar una vida, si bien de servicio, que le garantice vivir dignamente de ella. En este aspecto las escuelas de medicina mexicanas fallan, ya que un porcentaje muy alto no puede trabajar como médico a pesar de tener un título y cédula profesional.

Otro problema que se ha venido generando con el modelo de atención determinado desde hace muchos años, fue que a finales de los años sesenta, el IMSS decidió que su primer nivel de atención debía ser atendido por médicos especialistas, para lo que fue generando la formación de Médicos Familiares para cubrir sus grandes necesidades; sin embargo, con el pasar de los años, aunque se tiene cubierto este primer nivel con médicos familiares, no se ha logrado la meta deseada a plenitud, añadiendo que las demás Instituciones de Salud se fueron sumando a este modelo, y lo han podido cubrir de diferente manera; sin duda la Secretaría de Salud está lejos de conseguirlo.

En México, la formación de especialistas tiene una larga historia en la que han participado de manera conjunta tanto las instituciones de salud, como las instituciones educativas, pues a partir de 1968 egresan de los hospitales públicos y privados especialistas con título universitario. Desde entonces, la demanda de especialistas, aunque lejos de ser plenamente cubierta, ha sido atendida gracias a los esfuerzos conjuntos institucionales y universitarios. El IMSS ha realizado un esfuerzo particularmente destacable al incrementar considerablemente las plazas y sitios de enseñanza-aprendizaje para médicos especialistas en formación. De manera rápida, destaco que las instituciones hospitalarias que tienen cursos de formación de especialistas se ven beneficiados al incrementarse la calidad de la atención de sus pacientes.

El problema es que el Médico General no tiene cabida oficial en el Sistema de Salud ni público ni privado, el IMSS no ofrece plazas de trabajo para ellos, tampoco el ISSSTE, y la SS los contrata o subcontrata de manera irregular. Por décadas el Médico General se fue acomodando a circunstancias propias de nuestro país, pero en los últimos años ha tenido menos cabida y existen ya muchos subocupados o desocupados.

Hace tiempo se creó la CIFRHS (Comisión Interinstitucional para la Formación de Recursos Humanos para la Salud), inicialmente para coordinar a las Instituciones Educativas y las de la Salud en la formación de los recursos humanos que se requieren. Es una de las contadas Comisiones que engloba a dos Secretarías de Estado, la de Salud y la de Educación, sin embargo, su papel se fue reduciendo a realizar anualmente el examen del ENARM –que lo ha hecho de manera muy destacada–, y aunque en sus lineamientos siguen escritos las obligaciones que tienen para estudiar y coordinar el tipo y la cantidad de profesionales de la salud que se requieren, este papel se ha mostrado poco notable.

De tal manera, observamos que el número total de médicos con que cuenta México está por debajo de los ideales señalados, y al mismo tiempo tenemos una cantidad enorme de médicos desocupados o subcontratados y un primer nivel de atención no adecuadamente cubierto.

Desde luego, esto no es un problema reciente, pero sí creciente que requiere la participación del Estado y acciones concretas de parte de éste, especialmente de las Instituciones de Salud, las Instituciones Educativas y la Sociedad Civil.

Me parece que el Médico General puede ser perfectamente aprovechado para cubrir las necesidades de atención del primer nivel, siempre y cuando sea contratado de manera segura y adecuada.

Por supuesto, estamos ante un problema de Seguridad Nacional en el que no cubrimos una gran parte de las necesidades de atención y paradójicamente creamos año con año un gran número de médicos sin trabajo y sin futuro.

Lecturas recomendadas:

Elías Camhaji. “El cuello de botella de la carrera médica”. El País. 8 de octubre de 2019.

Ramiro M., Cruz J.E., Zerón-Gutiérrez L., Arévalo-Vargas A. “El ENARM y las escuelas y facultades de medicina. Un análisis que no le va a gustar a nadie”. Revista Médica del Instituto Mexicano del Seguro Social. 2017; 55(4): 498-511.

Arévalo-Vargas A., Ramiro M., Dávila-Torres J. “Suficiencia, oportunidad y calidad, los desafíos al planificar la formación de médicos especialistas”. Echevarría-Zuno S., Lifshitz A., Arévalo-Vargas A. (ed) en: La educación en Salud en el IMSS. IMSS. México. 2012.

En una reciente plática con mi nieto mayor, que tiene 17 años, comentábamos diversas situaciones acerca de la violencia y la inseguridad que nos rodea y que nos ha obligado a cambiar de estilo de vida. Me preguntó específicamente si el presidente conmina a los delincuentes, pensando en sus “fuchis guácalas”, antes de cometer un delito; y que al referirse a sus acciones como guácala y fúchila sea suficiente, o cuando menos útil, en el combate al ambiente de gran inseguridad que nos cobija. Le dije a mi nieto que “no”, y estuvimos hablando largo tiempo hasta que al final me sugirió que debería escribir sobre este asunto.

Durante muchos años acompañé a mi abuela materna y a mi madre a las ceremonias religiosas, siempre me llamaron la atención las homilías que se brindaban dentro de ellas, en esa época el sacerdote subía al púlpito a ofrecerla, me tocó presenciar algunas dadas por curas, párrocos, obispos y hasta algún arzobispo, siempre me pareció que el púlpito era un sitio de poder, el orador tenía a los oyentes, los fieles, a sus pies, rodeado por todos los costados de la figura de Dios. En esa época no había equipos de sonido, lo que obligaba a que todos guardaran un silencio absoluto y mantener una atención extrema, toda vez que el sacerdote tenía una vista panorámica absoluta y podía observar a quién no lo hacía, incluso me tocó presenciar alguna recriminación al respecto. Por supuesto, la temática era casi siempre la misma, cómo alejarse del mal y procurar el bien, y que después de un tiempo ya no estuve tan de acuerdo con esos conceptos. Por cierto, después del Concilio, el púlpito ya no se usa tanto, incluso ni para rezar el rosario.

Pues bien, siguiendo esta analogía, a mí me parece que las conferencias matutinas de nuestro presidente, se realizan desde un púlpito, incluso el atril solitario hace esa función y sus acompañantes utilizan sitios con muy escasa relevancia; el escenario está rodeado de lo que él piensa que fueron la 1ª, la 2ª y la 3ª Transformación, en un salón magnifico del Palacio Nacional que ha pasado a ser un templo. Pero si ustedes realizan una síntesis y un análisis de La mañanera, se podrán percatar que con frecuencia se reduce a señalar el mal y los malos, y el bien y los buenos. En ocasiones, ha recibido críticas acerca de contener algunos aspectos religiosos como parte de su discurso teóricamente laico.

Al menos en tres ocasiones ha tenido alusiones específicas a los delincuentes, una cuando lamentó la condena a cadena perpetua de El Chapo Guzmán y que se tomara como ejemplo –en La mañanera dijo: “No le deseo mal a nadie, no me gusta hacer leña del árbol caído. Es por cierto un principio bíblico”–, otra cuando les pidió a los delincuentes que antes de cometer delitos pensaran en sus madres y el dolor que podrían causarles, y la tercera y más reciente, cuando les dijo que lo que hacían despertaba una respuesta de guácala y fúchila. Considero que trivializar un fenómeno tan grave, minimizarlo y reducirlo a una respuesta tan sencilla de conseguir, puede tener un efecto negativo. Desde luego que, a los delincuentes, al menos los que cometen agravios en gran escala y consecuencia, no les importa nada lo que les conmina el señor presidente.

Se ha intentado hacer una diferencia entre la delincuencia organizada y la no organizada, y creo que resulta artificial; lo que debería intentarse es diferenciar entre delincuentes de alto impacto y su capacidad de dañar a la sociedad, y aquellos que no lo son tanto. Creo que en cuanto a los delincuentes, no hay mucha diferencia entre los que realizan narcotráfico y tráfico de personas, y quienes realizan cobro de derecho de piso y asalto a transporte público, todos ellos no temen las consecuencias, no tienen ninguna compasión por las víctimas y no sienten el mínimo remordimiento, ellos y su círculo cercano no sólo aprueban las acciones, sino que las festejan. En el comportamiento delincuencial no hay una diferencia entre quien roba combustible, realiza narcotráfico a gran o pequeña escala, quien roba un transporte público y es capaz no sólo de robar, sino de matar para ello, o quien extorsiona con el derecho de piso y puede llegar a asesinar a quien no se lo paga.

Me parece que muchos, quizá la mayoría de ellos, son sociópatas, un padecimiento mental, de muy difícil aceptación entre los profesionales de la salud y que tiene muy pocas posibilidades de éxito terapéutico. Algunas de las características de este problema son: patrón dominante de inatención y vulneración de los derechos de los demás. Este patrón se produce antes de los 15 años de edad y se manifiesta por incumplimiento de las normas sociales respecto a los comportamientos legales; actuaciones que repetidas veces son motivo de detención.

• Engaño. Se manifiesta por mentiras repetidas. También por la utilización de alias o estafa para provecho o placer personal.
• Irritabilidad y agresividad. Se manifiesta por peleas o agresiones físicas o repetidas.
• Desatención imprudente de la seguridad propia o de los demás.
• Irresponsabilidad constante. Se manifiesta por la incapacidad repetida de mantener un comportamiento laboral coherente o cumplir con las obligaciones económicas.
• Ausencia de remordimiento. Se manifiesta con indiferencia o racionalización del hecho de haber herido, maltratado o robado a alguien.

En general, los sociópatas son también muy inteligentes. Quien no tiene respeto por las reglas y no siente ninguna culpa por transgredirlas, no puede ser reconvenido de manera convencional. Su combate y quizá su tratamiento requieren de un conocimiento profundo del problema y de una visión holística que permita acabar con las consecuencias de estos sociópatas, y quizá establecer medidas preventivas al futuro.

Es evidente que los gobiernos anteriores no pudieron con el problema, pero, hasta donde vamos, el actual tampoco y dos errores no han hecho nunca un acierto.

Les recomiendo dos libros de Adela Cortina, uno de ellos Neuroética, el cual nos sugiere la posibilidad de que nuestro comportamiento ético esté marcado por la genética y otros fenómenos biológicos; en ambos libros se puede escudriñar las escalas de los valores.

Yo creo, soy optimista, que sí se puede combatir la violencia pero habría que dejar actuar a profesionales que entiendan el fenómeno y no a aquellos que están lejos de comprenderlo.

Lecturas recomendadas:

https://lamenteesmaravillosa.com/como-es-exactamente-un-sociopata/

Adela Cortina. Ética sin moral. Tecnos. Madrid. 1995.

Adela Cortina. Neuroética y Neuropolítica. Tecnos. Madrid. 2011.

Risieri Frondizi. ¿Qué son los valores? Fondo de Cultura Económica. Breviarios. México. 1974.

Raymond Ruyer. La filosofía del valor. Fondo de Cultura Económica. Breviarios. México. 1974.

Voy a referirme en esta ocasión a la situación, muy comentada en la prensa, por la que han atravesado dos médicos en su calidad de funcionarios del Sistema de Salud.

La Dra. María de Jesús Nambo Lucio fue suspendida en sus funciones como directora de la UMAE (Unidad Médica de Alta Especialidad), Hospital de Oncología del Centro Médico Siglo XXI del IMSS. La Dra. Nambo es una distinguida hematóloga que ha realizado una larga carrera dentro del IMSS, al cabo de la cual se ha convertido en una experta en varias áreas, destacando su participación en el estudio de los linfomas y de los tratamientos con medicamentos biológicos, en los que se ha vuelto una experta de referencia; revisando la plataforma Pub Med, encontramos que de 1993 a la fecha ha publicado 56 trabajos en revistas registradas en la plataforma más prestigiada al respecto. Tiene una larga carrera institucional que finalmente le llevó a ocupar la dirección de uno de los más importantes hospitales del IMSS, y que antes, entre otros cargos, había sido miembro del sistema de Cuadro Básico debido, seguramente, a su expertise en el área de los medicamentos biológicos.

La controversia se inició porque suspendió los trabajos de un servicio que se dedicaba a la atención de los pacientes con linfedema. El linfedema es una condición que generalmente surge como complicación del tratamiento quirúrgico, especialmente del cáncer de mama, aunque puede aparecer como consecuencia de la terapéutica quirúrgica de otro tipo de tumores y, de manera mucho menos frecuente, deberse a otras situaciones como sucede en algunos linfedemas primarios, que suceden especialmente en la infancia; lo más frecuente es que suceda en mujeres operadas por neoplasias de la mama y a las que se les ha explorado y resecado la cadena linfática de la axila, en búsqueda de posibles metástasis; esto reduce el drenaje linfático del brazo, lo que ocasiona inflamación por retención de la linfa que no puede fluir adecuadamente; es un problema que tiende a volverse crónico, cuyo tratamiento es difícil y a las pacientes les ocasiona múltiples molestias, las que por suceder en una enferma que está convaleciente de un grave problema se hacen mucho más ostensibles. Los tratamientos consisten fundamentalmente en vendajes compresivos, intermitentes o no, ejercicios y un masaje especial que intenta drenar el líquido retenido en el brazo. Las enfermeras han ido ocupando la gestión de este tipo de servicio y, como suele suceder con su trabajo, establecen con los enfermos una relación cercana con gran empatía y compasión.

El grupo de pacientes con linfedema que venían siendo atendidas en el Hospital de Oncología del IMSS al ver amenazado el servicio donde acudían, iniciaron un reclamo que trascendió enormemente al ser respaldado por la prensa y las redes sociales. Al parecer, el cierre o cambio de localización del “servicio de linfedema” fue motivado por un ajuste en los recursos. La Dra. Nambo evidentemente se equivoca, primero, por no comprender que (quizás, debido al éxito de su tratamiento en las fases agudas, como suceden otros padecimientos, ejemplo clarísimo es la enfermedad por VIH), en muchos casos, el cáncer se ha vuelto un problema crónico; también, por no lograr hacer comprender a las pacientes que podían ser atendidas en otro sitio y a otro nivel. Finalmente, su cese al parecer estuvo condicionado por haberse interceptado una llamada telefónica, probablemente de manera no legal, en la que indicaba que un paciente mejor se fuera a morir a su casa.

No conozco el contexto en la que la decisión de la Dra. Nambo estaba enmarcada, pero no  puede negarse que en muchos casos el mejor sitio para morir es la casa, siempre y cuando se acompañe de las adecuadas medidas de la Medicina Paliativa que se requieran para cada caso. Por cierto, esta especialidad ha sido profundamente relegada en nuestro país, aunque en muy poco tiempo la Facultad de Medicina, a través de la División de Estudios de Posgrado, dará inicio a un curso de especialización que iniciará a la formación formal de especialistas en Medicina Paliativa. Yo espero que el cese de la Dra. Nambo no esté también basado en una de sus declaraciones cuando aseveró que los cambios en la Clínica de Linfedema estaban condicionados por ajustes presupuestales. En todo caso, creo que la doctora no resultará gravemente perjudicada, podrá regresar a sus campos de estudio y continuar desarrollándose, aunque, desde luego, el disgusto por un cese como el que sufrió no se lo va a quitar nadie. Me extraña un poco que las autoridades del área médica del IMSS no la hayan respaldado adecuadamente.

Como contraparte a lo anterior, está el caso del Dr. José Manuel Mireles, Subdelegado Médico del ISSSTE en Michoacán. Al contrario del caso anterior, Mireles no ha tenido un desarrollo en la Institución, su desarrollo como médico ha sido limitado, no tiene antecedentes ni en la docencia ni en la investigación y tampoco en la administración. Nadie discute su valor como líder social en algunos aspectos, independientemente de que sus acciones puedan avalarse o no, pero en todo caso, su nombramiento resulta sorprendente. Por supuesto, debe conocer ampliamente la geografía física y política de su Estado, pero no estoy seguro si esto sea suficiente para obtener un nombramiento que conlleva altas responsabilidades. Si el nombramiento no fuera suficiente para establecer una polémica, él solito se metió en graves problemas; en el curso de una semana realizó declaraciones públicas en las que denostaba de manera soez a las mujeres, lo más absurdo es que se refería a problemas que no son incumbencia de su responsabilidad como Subdelegado Médico

El segundo incidente sucedió después de que su primera participación había desatado un grave escándalo resonado por la prensa y también por las redes sociales. La petición de su cese surgió de todos lados, incluidas diputadas y diputados, Senadoras y Senadores, y también hombres del Poder Legislativo Federal. Desconozco si, de igual manera, por parte del local michoacano, sin embargo, primero surgió una defensa del mismísimo Presidente de la República, y hace sólo dos días el Director General del ISSSTE, Luis Antonio Ramírez Pineda, dio por zanjado el problema al anunciar que Mireles ya había asistido a un curso rápido antimisógino y que estaba seguro que no reincidiría, pues seguramente lo aprobó con altas calificaciones.

Cosas veredes en la Cuarta Transformación.

Lecturas recomendadas:

Grada AA, Phillips TJ. “Lymphedema: Pathophysiology and clinical manifestations”.  Journal of the American Academy of Dermatology. 2017;77(6):1009-1020. doi: 10.1016/j.jaad.2017.03.022.

Haghighat S., Lotfi-Tokaldany M., (et al.). “Comparing two treatment methods for post mastectomy lymphedema: complex decongestive therapy alone and in combination with intermittent pneumatic compression”. Lymphology. 2010;43(1):25-33.

Mondry T.E., Riffenburgh R.H., Johnstone P.A. “Prospective trial of complete decongestive therapy for upper extremity lymphedema after breast cancer therapy”. The Cancer Journal. 2004;10(1):42-8; discussion 17-9.

Szuba A., Achalu R., Rockson S.G. “Decongestive lymphatic therapy for patients with breast carcinoma-associated lymphedema. A randomized, prospective study of a role for adjunctive intermittent pneumatic compression”. Cancer. 2002 Dec 1;95(11):2260-7.

Vignes S., Porcher R., Arrault M., Dupuy A. “Long-term management of breast cancer-related lymphedema after intensive decongestive physiotherapy”. Breast Cancer Research and Treatment. 2007; 101(3):285-90.

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Nambo+MJ.

Yo trabajé durante más de 30 años en el ISSSTE y tuve la suerte de recorrer un largo camino dentro de la institución, desde mi formación como médico especialista, y que después me desarrollé como internista en cuando menos dos de sus hospitales, muchas circunstancias me fueron conduciendo a ocupar diferentes cargos de responsabilidad, primero como Jefe del Servicio, después como Director Médico del Hospital, posteriormente como Director General del Hospital. En dos ocasiones, en el intervalo entre una y otra de mis participaciones a cargo del Hospital Regional 1° de Octubre, fui nombrado Subdelegado Médico de la Zona Norte del entonces Distrito Federal del ISSSTE.

El Hospital Regional 1° de Octubre tiene una enorme importancia dentro de la estructura del ISSSTE –la misma que todos los otros Hospitales Regionales–, su gestión implica una gran complejidad, cuenta con 350 camas censables, entre una y otra forma de contratación cerca de 2,000 trabajadores, se atienden unas 100 (o más) emergencias cada día, se realizan procedimientos de muy alto grado de dificultad, desde trasplantes renales hasta la atención de partos. Al mismo tiempo que se desarrollan actividades de enseñanza de personal de la salud y de investigación, lo cual tiene una gran importancia no sólo porque en sí mismas consiguen cumplir con metas que benefician al sistema –obteniendo resultados inmediatos y otros a largo plazo–, sino que éstas dos actividades incrementan la calidad de la atención.

Cuando fui Subdelegado Médico tuve la oportunidad de acercarme a la administración central del ISSSTE, me percaté de su enorme importancia y las grandes dificultades que tiene. Los médicos y, en general, todos los miembros de las clínicas y hospitales, tienden a menospreciar su importancia, pero no cabe duda que poseen una gran relevancia. El Subdelegado Médico y su equipo constituyen el puente entre las áreas operativas, hospitales, clínicas, y las áreas centrales. En términos generales, su labor está enfocada a observar los resultados, supervisar las acciones, permitir el trabajo que se desarrolla y favorecer el desarrollo de cada uno de los sitios de atención que se encuentran en la zona a su cargo.

Desde su sitio, el Subdelegado Médico observa el trabajo de las unidades y procura que se desarrolle adecuadamente. Esto se consigue al analizar los resultados obtenidos en mortalidad, ocupación hospitalaria, días de estancia, porcentaje de infecciones hospitalarias, por citar algunos ejemplos; y procura que se tengan los medios para que esta labor se desarrolle lo mejor posible, vigilando los insumos, la suficiencia de personal, participando y supervisando los Comités de Compras en donde se realizan muy complejas acciones que permiten funcionar a la unidad, desde la compra de ropa hospitalaria y comida, hasta la adquisición de material médico y medicamentos que no se dotan desde el nivel central –estos, los dotados por las áreas centrales, debe vigilarlos para que sean suministrados con oportunidad y suficiencia–.

Una dificultad añadida radica que el Subdelegado trabaja a los órdenes de un Delegado, que la mayoría de las veces no conoce ni el trabajo médico ni al ISSSTE, el éxito puede radicar en convencer a su superior de la importancia de sus acciones. Para colmo, cuando menos en aquel entonces, el Subdelegado Médico ganaba menos dinero que los directores de unidades a su cargo. Algo parecido sucede en el IMSS donde el Jefe de Prestaciones Médicas –así se llama el equivalente–, percibe menos honorarios que los directores de su zona de acción. No tiene el encanto y los retos que la vida de un Hospital o Clínica acarrean, es un trabajo administrativo sobrio y un tanto obscuro.

¿Por qué a José Manuel Mireles lo nombraron Subdelegado Médico del ISSSTE en su estado natal, Michoacán? No tiene explicación lógica, cuando menos para mí. En las notas periodísticas que aparecieron cuando fue su designación como Director General del ISSSTE, manifestó que ésta se realizaba a petición del Dr. Ramiro López, encargado de la Dirección Médica, con el fin de brindarle una oportunidad; hecho que sorprende porque antes, el nombramiento del Delegado y los Subdelegados se hacía en consenso entre el Gobierno Federal y el Central, contrario a este caso que fue únicamente por decisión central.

El Dr. Mireles ejercía en Tepalcatepec, Michoacán, y adquirió una gran relevancia en 2012-2013 al ser líder en la creación de los grupos de autodefensa en la zona michoacana; tuvo un papel muy destacado en las labores de estos grupos, se hizo muy famoso, entre otras cosas, por su gran participación mediática. En 2014 fue detenido acusado de portación de armas de fuego prohibidas y permaneció preso durante varios años en un penal de alta seguridad, posteriormente se le concedió libertad provisional en espera de juicio y así permanece condenado a no salir de su estado y, mucho menos, del país. El motivo de este escrito no es analizar la justificación, la legalidad, la necesidad o la pertinencia de los grupos de autodefensa. En lo que he investigado, el historial del Dr. Mireles deja ver que no tiene experiencia administrativa médica ni conocimiento especial del ISSSTE.

En Michoacán, el ISSSTE tiene cuando menos un Hospital de Especialidades, dos Hospitales Generales, una Clínica Hospital, y ocho clínicas de atención de primer nivel. Son muchas, pero es porque el número de empleados federales es muy cuantioso, especialmente el de maestros. La gestión de todo esto seguramente es un reto de enorme complejidad.

Ahora se gobierna a golpe de entrevistas y declaraciones, mal ejemplo que viene de “escaleras arriba”; y en las que recientemente realizó Mireles quedó claro que él no conoce el funcionamiento del ISSSTE. Además de su misoginia y vulgaridad, las expresiones que realizó son grotescas y ofensivas, pero además demostraron que no sabe cómo funciona el ISSSTE. La primera entrevista la dio porque, a su decir, un derechohabiente le exigía que atendieran a su esposa y a una o más de sus parejas. Desde hace varios años las normas del ISSSTE otorgan derechos a la esposa o a la concubina; más reciente se le concedieron derechos al esposo o concubino de las trabajadoras, pero nunca se ha hablado de más de una de las parejas del trabajador o trabajadora; eso si consideramos que todos los hijos del trabajador son derechohabientes hasta los 18 años o culminan sus estudios.

No obstante, en todo caso Mireles debía saber que el área de Vigencia de Derechos, que es quien califica la derechohabiencia, no depende a nivel central ni delegacional del área médica, sino de la administrativa, por lo que sus justificaciones y aseveraciones estuvieron fuera de lugar ética y técnicamente. La segunda declaración acerca de que un líder le obligaba a otorgar una plaza de base a una novia, debió responderle que también es el área administrativa la que otorga ese tipo de nombramientos.

Si alguien sabe por qué Mireles fue nombrado Subdelegado Médico del ISSSTE en Michoacán y no lo han despedido, por favor que me lo haga saber.

Hace unos días, en el escritorio de un amigo, quien está muy interesado en los problemas de salud de nuestro país, encontré un libro de Mario Luis Fuentes Las muertes que no deben ser. Natalidad y mortalidad en México. Me llamó la atención el título y me di a la tarea de buscarlo, así que después de algunos tropiezos lo conseguí.

Mario Luis Fuentes es un economista que ha tenido una larga y diversa trayectoria. Es egresado de la licenciatura de economía del ITAM, estudió la maestría en los Países Bajos y el doctorado en el Reino Unido. En la administración pública ha ocupado puestos destacados entre ellos Director del CONAFE  (Consejo Nacional de Fomento Educativo) y Director General del IMSS; en esta posición tuvo una actuación exitosa y discreta (lo que no es fácil de lograr); desde hace unos años se desenvuelve en el ámbito académico, es profesor del posgrado en la Facultad de Economía pero sus acciones se han extendido a un ámbito mucho más amplio que incluyen a los derechos humanos, y otros aspectos sociales, por los que ha recibido diversos reconocimientos y desarrolla múltiples acciones educativas y referentes al tema.

En 2011 fue nombrado miembro de la Junta de Gobierno de la UNAM. Hace un tiempo fundó la plataforma México Social, que tiene diversas acciones y en diversos medios incluye un programa de televisión semanal que con el mismo nombre se transmite en Canal 11. Todo esto demuestra su interés en muchos temas de la vida social, económica, política de México, al mismo tiempo de su capacidad para participar activamente en diferentes áreas.

Las muertes que no deben ser se publicó a fin de 2018, es un libro muy cuidado editorialmente con un formato muy cómodo, al que ni con ojos críticos de editor se le pueden encontrar errores ortotipográficos. Dividido en seis secciones que permiten un abordaje ordenado, parece estar hecho en papel sustentable, aunque no lo menciona la página legal ni la portada, que yo creo que es fundamental en un libro, y la cual me pareció realmente sensacional, discreta y descriptiva.

El libro no es fácil de leer para alguien no experto, pero con paciencia, un diccionario y el interés que se va despertando al avanzar la lectura, se logra conseguir, o por lo menos con esa impresión me quedé yo al apreciar el gran valor que tiene. Está lleno de datos económicos, demográficos, epidemiológicos, incluso para algunas referencias se apoya en artistas y filósofos; pero el autor consigue no sólo realizar un análisis profundo de la situación de nuestro país mirándola desde todos los puntos de vista, sino que hace una propuesta creativa para una situación tan compleja.

En la Introducción, Fuentes nos muestra su concepto de pobreza y vulnerabilidad que son los fenómenos que marcan el curso de la vida de muchos mexicanos y que surgen desde el nacimiento, prolongándose hasta la muerte, cursando toda la vida y determinando condiciones de salud que además de marcar la calidad de vida, pueden precipitar la muerte por causas injustificadas y en momentos precoces.

El primer capítulo, quizá uno de los fundamentales de la obra, intenta establecer la vulnerabilidad como la razón quizá primigenia de las características de la mortalidad de los mexicanos, insistiendo que la vulnerabilidad rebasa el concepto económico y político en el que se le ha enmarcado y que debe estudiarse e intentar solucionar desde un concepto social más amplio.

En el capítulo dedicado a la natalidad se destaca primero el concepto fundacional del momento de nacer que marca el destino, incluidos los aspectos económicos, políticos, educacionales, incluso biológicos. Nos muestra problemas sin resolver como el embarazo adolescente, en las estadísticas nos muestra que en 2015 más de 400,000 nacimientos fueron producto de embarazos de madres menores de 19 años, y 10,000 de ellos de madres menores de 15 años. Se expone, además, que las madres adolescentes provienen de ambientes que generan individuos vulnerables y cómo la mortalidad materna y la mortalidad infantil son mayores también en estos ambientes pobres y vulnerables.

En ese mismo estudio del capítulo, nos muestra cómo las mujeres con el bachillerato concluido tienen la tercera parte del número de hijos que las mujeres que no han terminado la educación primaria o incluso las que sólo cuentan con este nivel educativo concluido. Las diferencias entre los estados de la República es notable, en lo que se refiere mortalidad materna y mortalidad, y los que tienen mayor número de pobres y vulnerables tienen mayores tasas. Es cierto que todos los datos ahí están y los debemos conocer (o los conocemos), pero en el libro de Las muertes que no deben ser el análisis que se hace de ellos es de manera global y sistemática. No obstante lo anterior, hace falta una observación acerca de la natalidad general y el crecimiento poblacional como limitante de la solución de los problemas, así como un comentario de la sustentabilidad general de nuestra población.

En el tercer capítulo, Mario Luis Fuentes analiza las causas de mortalidad más frecuentes, la desnutrición, el sobrepeso y la obesidad, las enfermedades isquémicas del corazón, la diabetes mellitus, la hipertensión arterial, los trastornos mentales (incluidas las adicciones), y ahora la violencia, padecimientos, todos, que tienen una mayor frecuencia entre los vulnerables y que además causan una mortalidad más precoz.

Al ir avanzando en la lectura, me voy dando cuenta que los conceptos que se van enunciando son muy difíciles de combatir, que se requiere de una conceptualización clara de todos los participantes, probablemente o necesariamente de los mismos vulnerables, un cambio en la actitud de los encargados de buscar soluciones e implementarlas, pero también de la sociedad misma. Desde poco después de llegar a la mitad del libro me vino a la mente uno de las últimas obras de Adela Cortina, Aporofobia, en el que revisa cómo el desprecio al pobre es el origen fundamental del rechazo al diferente, al exiliado, al inmigrante, etc., cómo es un fenómeno largamente arraigado en múltiples sociedades, y cómo, al parecer, será muy difícil de combatir.

Se trata de un libro que, por lo menos, todos los médicos deberíamos de leer, especialmente quienes tienen responsabilidades en los sistemas de salud.

Lecturas recomendadas:

Mario Luis Fuentes. Las muertes que no deben ser. Natalidad y mortalidad en México. FCE. México. 2018.

Adela Cortina. Aporofobia. El rechazo al pobre. Barcelona. Paidós. 2017.