Visión Integral

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En los últimos meses hemos descubierto que el gobierno de la 4T plantea hacer un cambio, al parecer radical en nuestro sistema de salud, también nos hemos enterando a través de declaraciones de funcionarios –por cierto–, primordialmente dichas por el Dr. Hugo López-Gatell, subsecretario de Prevención y Promoción de la Salud de la Secretaría de Salud, quien se ha convertido prácticamente en el vocero. Sin embargo, de la lista, excepcionalmente habla el Secretario, el Dr. Jorge Alcocer, menos aún la Subsecretaria, la Dra. Asa Cristina Laurell, tampoco hemos escuchado al Dr. Mauricio Hernández, Director de Prestaciones Económicas del IMSS ni al Dr. Víctor Hugo Borja, Director de Prestaciones Médicas del mismo IMSS –ambos expertos reconocidos en Sistemas de Salud–, menos aún hemos oído al Director Médico del ISSSTE, el Dr. Ramiro López Elizalde. En un esquema en que todos los planes de gobierno rondan la Conferencia Mañanera del Presidente, y las pocas declaraciones de sus colaboradores, esto debe tener un significado. Hay que hacer notar que las declaraciones del Dr. López-Gatell son siempre en el sentido de ahorros en las compras, justificaciones a las carencias y ataques al sistema anterior. Se ha mencionado insistentemente en la desmantelación del programa del Seguro Popular. En principio se intentó que el IMSS atendiera el primer nivel de todo el sistema, con un cambio en el nombre de su rama, que atiende a no derechohabientes que se llama ahora IMSS Bienestar, pero ante las dificultades o el análisis que desembocó en la imposibilidad para hacerlo de esa manera, no se ha vuelto a mencionar. El día de hoy se convoca a un foro en la Cámara de Diputados, en donde participarán funcionarios y expertos, y quizás nos enteremos en qué consiste el nuevo plan y cómo funcionará y, sobre todo, cómo se organizará y financiará.

Creo que fundamentalmente hay que establecer que el presupuesto en Salud no es un gasto, si no una inversión, lo mismo que sucede con la Educación, con el dedicado a las Infraestructuras que generan resultados que mejoran o mejorarán las condiciones de vida de la población.

Hace unos días, realizando algunos comentarios acerca de estos temas con un amigo experto médico, administrador, profesor y pensador en medicina, me dijo que el gasto en Salud no era suficiente para obtener buenos resultados; después de revisar algunos datos –que a continuación les mostraré– pienso que, puede que no sea suficiente, pero sí indispensable.

La meta (promesa) del actual gobierno es tener un sistema de salud de acceso libre y universal, gratuito y de la calidad y eficiencia similar a la de los sistemas de Noruega, Suecia, Reino Unido o Canadá. He revisado los presupuestos en Salud de estos países y los resultados que han ido obteniendo comparados con los de México; he agregado los datos de España y Francia, que tienen un exitoso sistema de cobertura total; también de India que tiene enormes problemas; Honduras y Bolivia, que tienen similitudes socioculturales con nosotros; Estados Unidos, porque de manera general, se ha considerado como el mejor o uno de los mejores sistemas y; finalmente, Cuba, por las similitudes y el rumor (sólo rumor) que ha corrido acerca de traer personal cubano para reforzar al sistema mexicano. Revisamos la mortalidad materna, la mortalidad infantil, y la esperanza de vida, que tradicionalmente han sido los indicadores que miden la eficiencia de un sistema de salud. Al final haré algunas consideraciones sobre la mortalidad por infarto del miocardio que quizá se vaya convirtiendo en un nuevo marcador de eficiencia.

Tradicionalmente se ha observado el porcentaje del PIB invertido en Salud como la medida más confiable de la participación de un Estado en los diversos aspectos sanitarios y de la salud, sin embargo, posiblemente pueda dar una idea más exacta el gasto per cápita, que iguala los datos entre países y permite comparaciones más detalladas. En las tablas que muestro, si comparamos éste gasto en Noruega, Canadá o Suecia vemos que las diferencias con México son muy notables, mientras Noruega invierte más de 6,000 euros por habitante, Suecia 4,773 y Canadá 2,938, en México se destinan 236 euros por persona. Otro indicador muy importante es el número de camas por cada 1,000 habitantes y observamos que Canadá cuenta con 2.7, Suecia con 2.5, Noruega con 3.8, el Reino Unido tiene 2.9 y México con 1.5. Debo resaltar el caso de Honduras, que aunque destina el 3.86 de su PIB, apenas alcanza 83 euros per cápita. También hago notar que en México la inversión ha ido creciendo y que si bien en 1999 era 116 euros por habitante, ahora llega a 236. Destaco también el caso de Cuba, que destina hasta el 10.9 % del PIB que se convierte en 786 euros per cápita, mencionando que para Latinoamérica es muy alta. El intento de mi nota es comparar estas cifras de inversión con los resultados obtenidos, al comparar las cifras de la mortalidad infantil y la mortalidad materna entre los países que invierten más, frente a los que lo hacen notablemente menos, podremos observar diferencias considerables, resaltar que en México –aún con cifras bajas de inversión– se han logrado resultados y que la mortalidad materna, que era de 85 en 2008, en 2015 fue de 38; y la mortalidad infantil que era de 26.19 en el año 2000, en 2017 fue 11.6, cifras ambas aún altas y que no llegan a las planteadas como compromisos internos ni metas internacionales. Pueden compararse las cifras de esperanza de vida al nacer que muestran un paralelismo similar. Incluí el caso de India que siendo el 6° país del mundo por PIB, tiene resultados catastróficos en Salud, probablemente por su muy baja inversión.

Incluí a España, Estados Unidos y Francia, porque, teniendo muy buenos resultados al igual que Noruega, Suecia y Reino Unido, muestran diferencias notables en la efectividad. Mientras Estados Unidos invierte 7,577 euros per cápita, España utiliza 1,617, Francia 3,278, Noruega 6,055 y Suecia 4,773, en los extremos hay diferencias notables cuyas causas debemos observar para conseguir más con menos –un slogan actual, aunque no recientemente inventado–. En España, uno de los países más eficaces, eficientes y efectivos en materia, aunque tiene un único servicio de Seguridad Social, la gestión y ejercicio de la inversión se hace a través de los gobiernos comunitarios, un poco como se hacía aquí, que el Seguro Popular, siendo un fondo central se ejercía estatalmente.

El infarto del miocardio es la causa más frecuente de fallecimiento en la mayoría de los países que tomo como muestra, su tratamiento establece un gran reto para el sistema, porque se establece una batalla contra el tiempo. En cuanto un paciente tiene síntomas, su problema debe ser resuelto antes de que transcurran seis horas, idealmente tres. Los medicamentos (fibrinolíticos) que se recetan, son caros, y más los utensilios (stents) que se usan para restablecer el flujo coronario a través del cateterismo, que requiere de establecimientos hospitalarios complicados y costosos, (la sala de hemodinamia, la unidad de cuidados intensivos coronarios) y se requiere de personal altamente calificado para realizar los procedimientos. Todos distribuidos por el país, puesto que no pueden pasar más de tres a seis horas entre el inicio del problema y el tratamiento. México ocupa el último lugar entre los países de la OCDE para la mortalidad por infarto del miocardio con 28.1, mientras el promedio es de 7.5. En Cuba es 47.9. Desde luego que la prevención es el mejor aliado, pero al final si logramos que los pacientes del 40 y 50 años no tengan infartos, los acabarán teniendo a los 70 y 80 y habrá que tratarlos, puesto que a esas edades se pueden obtener también magníficos resultados.

Tenemos muchas cosas por mejorar, mucho se ha dicho que los fondos para la Salud fueron mal ejercidos, lo que es muy probable y quizá posible –seguramente hay una mejor manera de gastar el dinero, de manera más efectiva y sobre todo honesta–. Nunca se puede estar de acuerdo en la ineficiencia, mucho menos en la deshonestidad y menos con la inversión en Salud. Espero que el nuevo sistema de Bienestar recupere lo recorrido, subsane los errores, pero sobre todo, que tenga funcionarios que alcancen a convencer a sus pares en el gobierno y a la Cámara responsable de la realización de los presupuestos que éstos deben incrementar la inversión en Salud, probablemente hasta llegar al doble de lo destinado actualmente para el final del sexenio. Desde luego que el plan debe ser bueno y el gasto eficaz, efectivo y sin duda honesto.

El dinero no es suficiente para tener un buen sistema de salud pero es un punto de partida indispensable.

Anexos:

Lecturas recomendadas:

Armas Rojas Nurys B., Dueñas Herrera, Alfredo F., De la Noval García, Reinaldo (et al.) “Cardiopatía isquémica en Cuba. Una puesta al día”. Revista Cubana de Cardiología y Cirugía Cardiovascular, 2015; 21(3).

Tasa de mortalidad infantil.

Tasa de mortalidad materna.

Noruega – Gasto público Salud.

Canadá – Gasto público Salud.

Ecuador – Gasto público Salud.

Esperanza de vida en la India.

Esperanza de vida en Uruguay.

La Atención del Infarto Agudo al Miocardio en México.

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A muchos nos sorprendió una noticia sobre un acontecimiento sucedido en Veracruz hace unos días, las imágenes eran impactantes; nos mostraban a un individuo con un arma clavada en la cabeza. El herido seguía discutiendo con su interlocutor a pesar de lo grave que parecía su herida. La discusión se había originado por la disputa por un lugar de estacionamiento en un centro comercial y ambos iban acompañados de su familia. Al día siguiente, se dio el informe que el herido sólo había perdido el globo ocular y que el arma era un desarmador, sin embargo, pudo haber resultado mucho más grave porque el arma estaba incrustada en el la región parietal izquierda. Un desaguisado que acabó muy mal: uno de los participantes con ojo menos (después de haber tenido riesgo de mayores lesiones), y el otro en la cárcel, todo por una disputa por un sitio para estacionar el coche para realizar las compras convencionales.

Hace unos días, había leído un libro de José Ramón Alonso, Fantasmas del cerebro y otras historias de la ciencia y la mente, un libro muy interesante en el que el autor nos acerca a los padecimientos neurológicos y psiquiátricos, sus causas e inclusive, su frecuencia e historia, a aquellos que no son médicos ni investigadores del área; tratando el tema de manera amena, cada caso nos permite conocer cosas sumamente interesantes. Alonso es un distinguido investigador y director del laboratorio de plasticidad neuronal en la Universidad de Salamanca, que además, se ha ocupado de la difusión del conocimiento, y tiene otras obras al respecto.

El libro tiene un capítulo que se llama “La Mecha corta”, ahí trata el Trastorno explosivo intermitente, especialmente lo que parece una variante muy especial, que sucede con los conductores de automóvil. Nos refiere a una película encabezada por Michael Douglas, Falling down (“Un día de furia” en español), que tuvo un gran éxito y que nos relata los acontecimientos del personaje ante un ataque de furia por un suceso automovilístico. A mí me vino a la memoria una caricatura de hace muchos años de Tribilin, y como muta de un plácido personaje mientras es peatón a un furioso conductor cuando toma el automóvil. Alonso hace un cuidadoso análisis, relatado muy amistosamente sobre el road rage, de cómo se ha ido convirtiendo en un verdadero problema social, ya que muchos casos se dan en Estados Unidos, cuando menos más de 1,000 notables que acaban con muertos o heridos considerables; las agrupaciones automovilísticas han hecho un mapa de riesgo que marca las situaciones de riesgo y los lugares de mayor posibilidad de tenerlos. Curiosamente una de las situaciones marcadas como de riesgo es la disputa por un lugar de estacionamiento para dejar a los niños en la escuela, algo parecido a lo sucedido en Veracruz; llama la atención que las ciudades con mayor incidencia son Nueva York y Los Ángeles, además que en Washington (la capital del Imperio) el riesgo es cuatro veces mayor que cualquier otro sitio del mundo.

El road rage sucede muy frecuentemente en otros países, en Australia ha sido estudiado lo mismo que en otros países de Asia, donde se presenta incluso en incidentes entre tripulantes de vehículos de tracción humana.

El DSM (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders), es un manual realizado por agrupaciones de psiquiatras americanos; aunque en las últimas versiones conjunta a psiquiatras de otros países –en las últimas versiones ha participado más de un médico mexicano–. A través de los años se ha ido modificando y actualizando, clasifica y tipifica a los padecimientos psiquiátricos, es sumamente influyente, regula la clasificación de padecimientos de muy difícil ordenamiento, y aunque tiene algunos detractores, es prácticamente la oficial en todo el mundo para los padecimientos psiquiátricos. Basta decir que la homosexualidad dejó de ser un padecimiento cuando salió del DSM. Actualmente está vigente la 5ª versión publicada en 2016. El Trastorno explosivo intermitente, se clasifica en el grupo de “Trastornos del Control de Impulsos No Clasificados en Otros Apartados”, junto con la Piromanía, la Cleptomanía y la Tricotilomanía (manía por arrancarse el pelo, y en ocasiones ingerirlo). Sucede en varias circunstancias y la que nos ocupa es una de las variantes más frecuentes.

Parece que se debe a trastornos en el manejo de la serotonina, por lo que algunos individuos tienen mayor riesgo de padecerlo, además que el alcohol y algunas drogas, al intervenir sobre el metabolismo y la captación de serotonina, exacerban las posibilidades de que se presente. Sabemos ampliamente que las riñas entre personas son mucho más frecuentes cuando median el alcohol y algunas drogas. Sin embargo hay muchas cosas por explicar ante una crisis de Trastorno explosivo intermitente en su variedad de la rabia o la furia de la carretera o de la calle: primero se requiere que una contraparte, cuando menos, inicie una respuesta ante la ira de un primero; segundo, que con frecuencia acontece entre individuos ejemplares que súbitamente pierden el control; uno de los perfiles de riesgo es el que tienen individuos rígidamente cumplidos, que ante la falta vial de un tercero, saltan furiosamente. Otro punto por explicar es la posible extensión de la furia que en ocasiones se extiende entre otros testigos o participantes, también con frecuencia ciudadanos ejemplares que en lugar de mediar en la riña participan en ella. La duda más relevante es si existe un sustrato biológico por debajo de la respuesta súbita de ira, desproporcionada ante el suceso que la desencadena. Parece ser que esto último sí es así –y se hacen estudios al respecto–, pues se han encontrado incluso algunas variaciones genéticas en los individuos que lo sufren, es una mutación sobre el gen HTR2B. Mucho hay por estudiar y en poder tratar especialmente a los sujetos reincidentes. Hay varias medidas preventivas para apartarse de las situaciones desencadenadas por otro, las más destacadas son quedarse en el auto, no bajar de él, no responder a las provocaciones, intentar alejarse tranquilamente del lugar, ofrecer disculpas aunque no se sienta responsable del acontecimiento, intentar conducir cuidadosamente y no hacerlo después de haber ingerido alcohol o drogas.

Total, que lo acontecido en Veracruz es debido a un padecimiento, de cuando menos, uno de los participantes (sino es que de ambos), que no es tan frecuente en México como en otros países.

Lecturas recomendadas:

José Ramón Alonso. Fantasmas del cerebro y otras historias de ciencia y de la mente. Guadalmazán. Madrid. 2017.

https://dsm.psychiatryonline.org/pb-assets/dsm/update/Spanish_DSM5Update2016.pdf.

Bevilacqua L., Doly S., Kaprio J., Yuan Q., Tikkanen R., Paunio T., et al. “A population-specific HTR2B stop codon predisposes to severe impulsivity”, Nature. 2010; 468, (7327): 1061-6., doi: 10.1038/nature09629.

Shaikh M.A., Shaikh I.A., Siddiqui Z. “Road rage behavior and  experiences of rickshaw drivers in Rawalpindi, Pakistan”,  Eastern Mediterranean Health Journal. 2011; 17, (8): 719-21.

Sagar R., Mehta M., Chugh G. “Road rage: an exploratory study on aggressive driving experience on Indian roads”, International Journal of Social Psychiatry. 2013; 59, (4): 407-12., doi: 10.1177/0020764011431547.

Pfeiffer J.L., Pueschel K., Seifert D. “Interpersonal violence in road rage. Cases from the Medico-Legal Center for Victims of Violence in Hamburg”, Journal of Forensic and Legal Medicine. 2016; 39: 42-5., doi: 10.1016/j.jflm.2015.11.023.

Wu X., Wang Y., Peng Z., Chen Q. “A questionnaire survey on road rage and anger-provoking situations in China”. Accident Analysis & Prevention. 2018, feb; 111: 210-221., doi: 10.1016/j.aap.2017.12.003.

Rodrigo A., Perera D., Eranga V.P., Peris M.U., Pathmeswaran A. “Road rage in Sri Lanka: prevalence and psychiatric distress”. Ceylon Medical Journal. 2015; 60 (3): 86-90., doi: 10.4038/cmj.v60i3.8186.

José Ramón Alonso. El escritor que no sabía leer y otras historias de la neurociencias. Guadalmazán. Madrid. 2013.

José Ramón Alonso. La nariz de Charles Darwin y otras historias de la neurociencia. Almuzara. Madrid. 2010.

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La conformación de la Guardia Nacional no ha transcurrido tersamente, primero su establecimiento jurídico tuvo muchas discusiones, inclusive objeciones, hasta que finalmente la ley pudo transcurrir, aunque las reglas de operación, cuando menos todas, no están todavía listas. Una enorme dificultad ha consistido en hacerla, o cuando menos, que parezca un órgano civil del Estado. El nombramiento del jefe de la Guardia Nacional, fue una sorpresa, de hecho para él mismo, sus primeras declaraciones nos hicieron notar que su nombramiento no se le había notificado con la antelación necesaria, y su renuncia como general de brigada del Estado Mayor ni siquiera ha sido tramitada (aunque ahora ya se encuentra en trámite), lo cual era un requisito fundamental –sin embargo, considero que un General con las características profesionales de Luis Rodríguez Bucio, debe dejar su cargo de militar cuando pase el retiro–. Pero todo esto sólo nos habla de la rapidez, o quizá precipitación, con la que el nuevo cuerpo policíaco tuvo que ser conformado.

La Guardia Nacional es un cuerpo con características particulares sin parangón a nivel internacional. Mucho se ha querido comparar con la Guardia Civil española o la Gendarmería italiana, pero no es así. En España existe una policía municipal, una policía comunitaria –que podría ser equivalente a la policía estatal–, luego una policía nacional y finalmente la Guardia Civil, cada una con funciones particulares. Nuestra Guardia Nacional fusiona la policía nacional y la guardia civil. De ahí que la carrera dentro de las diversas policías (teniendo ciertas similitudes) tengan un desarrollo diferente. Pero quizá la diferencia mayor es que tienen otras funciones.

Es muy probable que ante la amenaza inconmensurable que la violencia constituye en todo nuestro país, en prácticamente toda su extensión y que afecta a todos sus habitantes sin respetar diferencias sociales ni económicas, una decisión como la que se está tomando no solamente era necesaria sino impostergable, pero su implementación debió ser –desde mi punto de vista–, mucho más meditada y mejor planeada. La fusión entre la Policía Federal y las Policías Militares no está siendo depurada, no se han podido amalgamar las virtudes de ambas corporaciones, la capacidad de investigación y desarrollo de una, y la amplitud, disciplina y lealtad de la otra. Tampoco se ha conseguido vencer dificultades, que ante la magnitud de la tarea, resultan menores: salarios, condiciones de trabajo, uniformes, asignación de tareas, las cuales no me parece que el General Rodríguez Bucio sea el principal responsable. Seguramente las declaraciones emitidas en el sentido de que una de las policías era corrupta e indisciplinada, y la intención de hacer desaparecer al Ejército, y probablemente a todas las Fuerzas Armadas, contribuyeron a que la Guardia Nacional no se haya podido establecer plenamente y mucho menos funcionar; hasta ahora solamente ha servido como guardia migratoria. La violencia campa a sus anchas, estando todo tipo de delitos violentos a la alza.

Si se tenía la certeza que la Policía Federal era corrupta e ineficiente, debió haberse disuelto, o cuando menos, depurado antes de intentar fusionarla con las policías militares y fundar la Guardia Nacional. Se ha creado un problema que fundadamente o no, ha propiciado una circunstancia que genera desconfianza e impide el arranque de una institución que estaba planteada como la única opción que podía acabar con la inseguridad –que independientemente de las encuestas acarrea consecuencias individuales y sociales gravísimas–.

Ya adelantaba algo, pero el 1° de julio, el señor presidente declaró su intención de desmantelar al Ejército –no sé si a todas las Fuerzas Armadas–, porque nuestro país es una “nación pacífica”. Agregó que en caso de necesidad, todos estaríamos dispuestos a defender a México. No me queda claro si fue una declaración realizada a bote pronto ante las preguntas sobre la necesidad de un cuerpo de seguridad, o es una reflexión meditada y realmente piensa que las Fuerzas Armadas pueden o deben desaparecer. En este caso ignora dos situaciones, primero, que el Ejército y la Marina Armada tienen pleno sustento Constitucional y sus funciones están íntegra y claramente marcadas, y que desde ese punto de vista, son insustituibles. Segundo, que la sociedad, a través de su gobierno, ha dado la facultad al Ejército y la Marina Armada para cumplir estas funciones, ya que siempre han cumplido sus funciones con ejemplaridad, destacando su participación en los planes de Desastre Nacional (DN).

El Ejército y la Marina han tenido un desarrollo notable, partiendo del desorden que las diversas batallas y bandos en la Revolución mexicana habían desembocado en un instituto armado con ciertas informalidades y quizá algunas irregularidades, en donde convivían oficiales, jefes y generales, unos formados de la manera más estricta y otros que habían obtenido los galones y las insignias al fragor de las batallas. Sin embargo, pronto se reestructuró y se consiguió una educación muy formal, primero a través del Colegio Militar y la Escuela Naval en Veracruz, posteriormente la educación militar se fue ampliando y perfeccionando, hasta tener en la actualidad un sistema educativo muy eficiente donde egresan los oficiales, no sólo del Ejército o la Marina, sino que cubre también otras necesidades, como áreas de medicina, ingeniería, odontología, derecho y otras más. La formación de tropa y marinería está establecida de manera muy estructurada. En el ámbito puramente militar la educación militar cuenta con estudios de posgrado, la que se realiza en la Escuela Superior de Guerra, donde los alumnos obtienen el Diplomado en Estado Mayor y la Maestría en Dirección Estratégica. En 1944, la Secretaría de Guerra y Marina se convierte en dos, una de la Defensa Nacional y otra de la Marina Armada. El Ejército y la Marina se han mantenido con una marcada lealtad y fidelidad al gobierno y al Estado; varias pruebas pueden mencionarse al respecto: una de ellas podría ser que desde el gobierno de Adolfo López Mateos, hasta la actualidad, sólo ha existido un Secretario de la Defensa Nacional, y uno de Marina en cada periodo gubernamental –con excepción de una ocasión en que fungieron dos en Marina–; otra es que las transiciones en los partidos políticos que han ocupado la Presidencia del Ejecutivo, no ha habido una sola muestra de escisión en las Fuerzas Armadas, una muestra de ello fue el cambio de comandantes el pasado 1° de diciembre, que se llevaron a cabo con la mayor sobria formalidad.

Mientras escribo esta nota, me entero de la renuncia del Secretario de Hacienda y Crédito Público, Carlos Urzua, por diferencias en las políticas económicas con el titular del Poder Ejecutivo. No sabemos –porque los militares son muy discretos–, cómo hayan caído en los diversos contingentes algunos cambios y declaraciones sucedidos recientemente: la desaparición del cuerpo del Estado Mayor Presidencial, la conversión de sus funciones a las puramente policíacas, y sobre todo lo dicho por el presidente acerca de su intención de desaparecer al Ejército. Desde luego, ni el Secretario de la Defensa Nacional ni el de la Marina Armada, van a renunciar.

 

Lecturas recomendadas:

Miguel Carbonell. El Rol de las Fuerzas Armadas en la Constitución Mexicana Ius et Praxis, 2002; 8 (1): 35-51.

Ley Orgánica del Ejército y la Fuerza Aérea Mexicanos. Diario Oficial de la Federación el 26 de diciembre de 1 986. Última reforma publicada en el DOF el 6 de noviembre de 2014 http://www.ordenjuridico.gob.mx/Documentos/Federal/pdf/wo13238.pdf

Ley Orgánica de la Armada de México. Nueva Ley publicada en el Diario Oficial de la Federación el 30 de diciembre de 2002. Última reforma publicada DOF 19-05-2017
 http://www.diputados.gob.mx/LeyesBiblio/pdf/249_190517.pdf

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El platillo realizado con la mezcla de varias frutas es llamado entre nosotros ensalada de frutas, aunque también se le llama coctel de frutas o cocktail de frutas, los chilenos y los españoles le llaman macedonia y los italianos tutti frutti ‒este último me gusta más porque me recuerda la golosina de mi infancia y adolescencia que tenía ese sabor‒. De ahí nuestro título y la miscelánea de acontecimientos que han ocurrido recientemente, los cuales muchos de ellos nos han dejado un sabor de boca preocupante. Por eso quiero compartirles ciertos comentarios sin que necesariamente estos se encuentren jerarquizados, por su importancia, en el orden que los iré presentado.

El primero es la disputa entre el titular del Poder Ejecutivo y la Comisión Nacional de los Derechos Humanos (CNDH); aunque en su momento ocupó los titulares, ante el cúmulo de noticias, ésta en particular ha ido quedando postergada. Inicialmente lo que aconteció es que, rompiendo las tradiciones y no sé si los reglamentos, el presidente de la República no asistió al informe anual del presidente de la CNDH, al parecer no se planeó la asistencia de ningún representante; al final, el informe se entregó en la Secretaría de Gobernación y se realizó una ceremonia pública de información. Pero lo trascendente sucedería pocos días después, cuando la Secretaría de Bienestar no aceptó una recomendación de la CNDH acerca de la suspensión de los servicios de guarderías tan comentado y conocido por todos. Lo grave de no aceptarla se incrementa porque la Secretaría, apoyada por el Ejecutivo Federal, aduce que la Comisión no tiene la estatura moral para realizarla, la descalifica por actuaciones anteriores acusándola de no haber realizado adecuadamente sus funciones. Nunca se había realizado el hecho de no aceptar una recomendación, se podía contestar en desacuerdo pero después de haberla recibido y estudiado. La CNDH tiene una larga historia, con gran prestigio al interior y amplio reconocimiento internacional. Un organismo no gubernamental del Estado mexicano que con mucho esfuerzo y trabajo se estableció y que venía funcionando plenamente con independencia financiera y funcional. Además, ha sido una parte fundamental del Estado para el equilibrio democrático. ¿Será que a nuestro presidente no le gustan los controles externos? La CNDH seguirá el camino de la desaparición de organismos que evaluaban la educación, y no precisamente a los profesores, o a las de energía, la Comisión Reguladora de Energía y la Comisión Nacional de Hidrocarburos, ambas desmanteladas.

El segundo punto que comentaré es relativo a las becas del FONCA para escritores. Lo primero que me desconcertó es que los comentarios aparecieran en NOTIMEX –el organismo del Estado mexicano, no del gobierno en turno–. Ahora que NOTIMEX está dirigido por Sanjuana Martínez, una periodista con larga trayectoria en medios diversos y que ha publicado varios libros importantes, ha sido merecedora de algunos premios nacionales e internacionales que galardonan justamente su largo camino profesional. La directora de NOTIMEX parece haberse convertido en una servil servidora (lo que no es necesariamente un pleonasmo) del Poder Ejecutivo. Sin, al parecer, venir mucho al caso, publicó una nota en la que aparecen los recipiendarios de las becas del FONCA para escritores y cómo algunos de ellos las han recibido en varias ocasiones. Hay que decir que todos los escritores cumplían ampliamente con las reglas para obtenerlas y que muchos de ellos lograron una obra importante, especialmente los que han concursado y obtenido la beca en más de una ocasión. Esta información se mostraba como si fuera una falta en donde no existe, porque, hago hincapié, las reglas fueron cumplidas. Que las reglas de distribución puedan ser cambiadas no hay duda, que quizá se requiera una distribución diferente que permita acceder a escritores jóvenes, posiblemente sea una necesidad, pero dejar o intentar dejar sobre la mesa un cuestionamiento acerca de la importancia de estimular la literatura es muy grave.

La tercera nota que me sobresaltó fue lo sucedido en el IMER, ya que a través de sus emisoras se hizo saber la reducción de su personal y que desaparecerán varios de los programas de estaciones relevantes, por ejemplo, yo no escucho “Reactor”, la de mayor audiencia, pero el papel que tiene en la cultura las estaciones 94.5 y 107.9, resulta fundamental; programas como “La otra versión”, o el de “Blues”, respectivamente, son originales, divertidos, pedagógicos y seguramente primordiales; quienes ya conocemos los disfrutamos, pero ahí están y quizá nuevos radioescuchas, jóvenes o maduros que podrían quedar cautivados con su encanto. Así es, la música sólo puede disfrutarse si se escucha y para escucharla debe estar en algún sitio. Pensar que la música no requiere apoyos del Estado, no se si es neoliberal, conservador o revolucionario, pero parece absurdo. La directora del IMER, Aleida Calleja, intentó justificar de varias formas las causas, especialmente atribuidas al pasado, pero terminó por adjudicarlo a una restricción presupuestal. Hay que observar lo conseguido por la BBC de Londres, o los resultados de la primera fase del chavismo en Venezuela para observar que los apoyos a la música son siempre muy importantes.

Hacer creer que la cultura, específicamente la literatura y la música, es fifí no deja de ser  una falacia.

La última nota que comentaré es la que se refiere al Ministro de la Suprema Corte de Justicia, Medina Mora, pues apareció una nota en la que lo acusaban por manejo de fondos de origen ilícito, por depósitos bancarios de varios millones de euros o libras esterlinas después de haber sido Embajador en Londres. Unos días después, Medina Mora publicó una nota en la que explicaba que efectivamente existían los depósitos pero en pesos mexicanos, por lo que los montos quedaban justificados con sus ingresos, que no eran en dólares, euros ni libras esterlinas, lo que los reduce 19, 22 o 25 veces en su total. Al final no sabemos cuál es la verdadera versión, pero nos surge la incertidumbre acerca de que efectivamente Medina Mora maneja grandes cantidades de dinero no justificable o las notas iniciales son cuando menos imprecisas, no obstante, al final nos quedan dudas.

Yo espero sinceramente que el Plan de gobierno de nuestro presidente tenga éxito. Es un Plan absolutamente personal porque la gente que lo rodea en el Poder Ejecutivo no tiene la intención o la capacidad de influir; el Poder Legislativo está rendido ante el Plan, las instituciones encargadas de modular las acciones han ido despareciendo, los gobiernos de los estados de la República se han ido plegando, sólo queda el Poder Judicial y ante los sucesos nos han surgido muchas dudas. Repito, el Plan de gobierno es, en efecto, personal, aunque con el proyecto estén de acuerdo la mitad o más de los mexicanos. Por eso necesitamos que tenga los resultados que se han planteado, porque de lo contrario, además de las consecuencias económicas que tendría, quedaría un país socialmente partido cuando menos en dos.

Lecturas recomendadas:

https://www.eleconomista.com.mx/politica/Ministro-Medina-Mora-publica-carta-sobre-caso-de-transferencias-millonarias-20190618-0062.html

https://es.wikipedia.org/wiki/Sanjuana_Mart%C3%ADnez

https://fridaguerrera.blogspot.com/2011/02/la-historia-de-proceso-contra-sanjuana.html

https://es.wikipedia.org/wiki/Notimex

https://es.wikipedia.org/wiki/Comisi%C3%B3n_Nacional_de_los_Derechos_Humanos_(M%C3%A9xico)

https://www.hrw.org/es/report/2008/02/12/la-comision-nacional-de-los-derechos-humanos-de-mexico/una-evaluacion-critica

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A raíz del comentario de uno de los lectores de esta columna, he decidido compartir con ustedes algunos aspectos de la medicina privada. Hace ya tiempo un distinguido médico me comentó que no debía llamarse “privada” porque toda la medicina debía ser privada, era mejor llamarla “particular”. Quizá tenga razón y uno de los aspectos pendientes de la medicina pública es que en algunos momentos hace que se pierda la privacidad, como cuando se hospitaliza a los enfermos en cuartos múltiples. Es posible que sea un pendiente más.

En sentido estricto, la medicina privada forma parte del Sistema Nacional de Salud junto con las diferentes formas de la medicina pública o gubernamental. Cuando se miden los recursos, se hace de manera conjunta, aunque posteriormente se puedan o deban desglosar para tomar decisiones tanto operativas como de planeación.

La medicina privada, en nuestro país, tiene un desarrollo amplio desde hace muchos años, es posible que haya estado instalada desde siempre entre nosotros, el acto de cobro-pago después de una consulta por un problema de salud, seguramente existió en un inicio.

Luego de muchos intentos, es probable que pueda determinarse la conformación del sistema privado (o particular) alrededor de la primera mitad del siglo pasado cuando surgieron o se desarrollaron diversos hospitales. Unos surgidos de varias agrupaciones como el Hospital Español, El Hospital ABC (de la comunidad británica y americana), el Hospital Francés (que tuvo un gran desarrollo aunque ya ha desaparecido); otros conformados por grupos de médicos, algunos por uno solo de ellos, como la Clínica Londres, el Hospital Santelena o el Hospital Santa Fe y, más recientemente, el Hospital Mocel, todo esto en la Ciudad de México; en otras ciudades del país fue sucediendo algo parecido, donde se combinaban instalaciones surgidas de la misma manera e igual que en el entonces D.F., con mayor o menor desarrollo y calidad.

Invariablemente, los pacientes han acudido con el médico privado en dos circunstancias, porque tienen confianza en él, o porque el Sistema Público no les resuelve su problema; en la primera circunstancia hay poco que comentar y es decisión libre del enfermo y su familia, la segunda en sentido estricto no debería suceder.

El Sistema Público debiera tener un desarrollo y una capacidad que hicieran que el paciente tuviera que elegir el Sistema Privado sólo en circunstancias que tuvieran que ver con una elección absolutamente libre, incluyendo circunstancias de confianza con su médico y sus servicios o razones de comodidad, pero nunca de accesibilidad o tiempo de acceso.

Las circunstancias que rodean a los hospitales privados han venido cambiando con el paso de los años. Hasta la última década del siglo pasado, la oferta de los hospitales estaba muy diversificada y estos obtenían sus ingresos primordialmente del pago directo que sus clientes les hacían por los servicios recibidos, los médicos obtenían sus honorarios de la misma forma. Esto ha venido variando de manera más o menos rápida; han surgido cadenas de hospitales que han agrupado la mayoría de los hospitales y los costos de la atención médica se han incrementado de tal forma que ahora la mayor parte de los ingresos provienen de los seguros de gastos médicos; creo que va siendo excepcional que un paciente cubra o pueda cubrir los costos de su atención de manera directa. Este incremento de los costos de la atención no sucede sólo en el ámbito privado, sino también en el público. El acceso a nuevas técnicas, nuevas tecnologías y nuevos medicamentos, que proporcionan mayores y mejores posibilidades terapéuticas y mejor pronóstico ante muchos padecimientos, han venido incrementado los costos considerablemente.

Por sólo poner algún ejemplo, comentaré un caso quirúrgico y uno médico. La colecistectomía (extirpación de la vesícula biliar) es la cirugía que más frecuentemente se realiza en todos los ámbitos, antes se realizaba de manera abierta, es decir, se abría el abdomen, el paciente permanecía internado 6 o 7 días e iniciaba su convalecencia en casa; hay que comentar que una limitante que ahora se observa claramente es que el paciente tenía dolor postoperatorio por varios días y que al principio solía ser muy importante; la realización laparoscópica de la intervención vino a cambiar el panorama considerablemente, porque el enfermo no tiene dolor postoperatorio y puede ser egresado a casa muy rápidamente, sin embargo, la utilización del equipo necesario para realizar la intervención cuesta más dinero e incrementa el costo total.

No hay duda que, evitar el dolor tiene un valor fundamental, y hace que no haya duda en que ésta debe ser la técnica actual; no deberían realizarse ya colecistectomías abiertas si no existe una indicación precisa para ello; y el incremento en los costos se debe asumir. Los comentarios quirúrgicos pueden ser múltiples, en ortopedia los gastos se han incrementado muchísimo con el uso de materiales quirúrgicos especiales, prótesis y técnicas de rehabilitación que resultan muchos más caros ahora que antes, pero que le dan al paciente mejores resultados, con menor dolor, mejor pronóstico y mayor funcionalidad. Ejemplos médicos puede haber muchos, pero el infarto del miocardio puede ser el más claro, primero por su frecuencia, es la mayor causa de fallecimiento en nuestro país; y por los retos que plantea. La meta es que el paciente consiga tener un tratamiento completo antes de 3 horas de iniciadas las manifestaciones clínicas, y cuando mucho antes de 6 horas porque el tiempo marca las posibilidades de obtener mejores resultados con una mortalidad menor y, además, un pronóstico funcional muy diferente, el paciente adecuadamente tratado tiene menos posibilidades de tener insuficiencia cardíaca como secuela.

El reto radica que primero el problema debe ser rápidamente identificado, iniciar el tratamiento trombolítico (que tiene un costo considerable) y trasladar al paciente a un sitio donde se reúna el equipamiento (salas de hemodinamia) y los recursos humanos (cardiólogos intervencionistas) para someterlos a un procedimiento que frecuentemente incluye la colocación de artilugios (stents) con los que se logra mejorar las zonas de obstrucción arterial, después el paciente debe ser atendido en un lugar especial (unidad de cuidados coronarios), todo esto realizado en una carrera contra el tiempo, porque los resultados que se obtienen antes de 3 horas, de 6 horas son muy diferentes a los que se consiguen si se ha pasado este tiempo; todo ello hace que la atención de un paciente con insuficiencia coronaria aguda sea muy costosa. El reto está en conseguir medicamentos trombolíticos más eficientes, más baratos, y stents menos costosos, pero esto no se ve en un horizonte de corto plazo. Otros ejemplos de cambios notables están en los tratamientos oncológicos, la quimioterapia que se utilizaba hace 20 años, ya costosa, frente la que se usa o debe usarse en la actualidad cuesta mucho más.

Una muestra de la actualización del sistema privado es que, aunque siempre han participado, en la actualidad su participación en la enseñanza de posgrado en medicina y enfermería se ha ampliado considerable y puntualmente con cursos de alta exigencia y calidad; también muchos centros participan en la educación de pregrado. Varios de los médicos que ejercen individualmente de manera privada son o han sido parte del sistema público. La participación en la investigación es más modesta, pero existe, y más de una de las organizaciones tiene revistas periódicas de difusión del conocimiento.

Creo que el problema no consiste en que exista un Sistema Privado de salud, sino en que el paciente tenga que recurrir a él por falta de acceso al Sistema Público. Un problema que pudiera avizorarse, con el desarrollo actual, es que muchos de los grandes hospitales pertenecen a una o dos corporaciones, lo que seguramente desvirtúa el mercado. Otra es que algunos de los motivos del crecimiento del Sistema Privado estaban en el crecimiento lento pero constante de los seguros de gastos médicos, que probablemente ahora se verá modificado y la posibilidad de transferencia de servicios, del Sistema Público al Privado, y que de alguna manera había venido sucediendo; un ejemplo es el servicio de hemodiálisis, pero que en el futuro cercano se ve difícil que suceda.