medicina

Cuando la Oruga de aquel insólito País de las Maravillas urdido por Lewis Carroll pregunta con voz lánguida y soñolienta a una Alicia miniaturizada: “¿Quién eres tú?”, ella le contesta: “Apenas sé, señora, lo que soy en este momento… Sí sé quién era al levantarme esta mañana”. Y cuando la Oruga la apremia, “¿Qué quieres decir con eso? ¡explícate!”, ella responde: “No puedo explicarme, señora… porque yo no soy la misma, ya lo ve”. Como la despersonalización de Alicia surgió por haber experimentado mutaciones en su tamaño al beber de una pequeña botella, el fantástico episodio confirma una realidad cotidiana y patente: el auto-reconocimiento y la conciencia de uno mismo dependen, en buena medida, de la corporalidad.

En esta ocasión revisaremos brevemente algunos trastornos que cursan con alteraciones del yo. El síndrome de despersonalización es un desorden muy peculiar de la autoconciencia. Se caracteriza por extrañeza del propio cuerpo, distorsiones somato-sensoriales, des-realización y separación de la persona respecto a sus propias sensaciones, emociones o acciones. El síndrome puede sobrevenir en varios padecimientos mentales, usualmente detonado por un estrés severo, episodios de pánico, de depresión profunda o por el efecto de alucinógenos. Al parecer en este síndrome están involucrados sistemas de neurotransmisores que operan a base de serotonina, de opioides y de glutamato, en tanto que las imágenes cerebrales han mostrado alteraciones en la corteza de asociación, la corteza prefrontal e inhibición del sistema límbico. También ocurre una reducción en la actividad en el cíngulo anterior y la corteza de la ínsula, áreas del cerebro involucradas en las sensaciones cardiacas o viscerales y en la conciencia interoceptiva sobre el propio estado fisiológico y de salud.

Dado que los pacientes con despersonalización mantienen una percepción interoceptiva normal, el problema debe ocurrir en la integración de las percepciones viscerales y propioceptivas a la imagen corporal en la que participan estas áreas del cerebro. Es importante distinguir la despersonalización, el sentirse separado del propio cuerpo con pérdida del control sobre las acciones o los pensamientos, de la des-realización en la que se percibe a uno mismo o al mundo externo como irreal. En un estudio con enfermos de epilepsia, se reportó que la despersonalización se asocia a una disfunción del lóbulo frontal y la des-realización al lóbulo temporal del cerebro.

Varias drogas psicoactivas con estructuras químicas diferentes pueden evocar un quebranto del sentido del sí mismo y la pérdida de fronteras entre la persona y su mundo circundante. Esta despersonalización farmacológica puede ocurrir ocasionalmente con alucinógenos como la mescalina, la psilocibina y el LSD, pero surge típicamente bajo los efectos de las llamadas drogas disociativas, como el anestésico fenciclidina (PCP o “polvo de ángel), su derivado la ketamina, y la salvinorina A, un diterpeno psicoactivo de la Salvia divinorum, planta sagrada de los mazatecos. Estas tres sustancias producen distorsiones somato-sensoriales, sentimientos de irrealidad y enajenación de uno mismo que se han considerado similares a las que ocurren en la esquizofrenia. Dado que las dos primeras drogas afectan los receptores NMDA al glutamato y la última es un agonista de los receptores kappa a los opioides endógenos, es posible que todas ellas alteren el sistema de integración multimodal del cerebro que subyace en las experiencias de identidad personal.

En la tradición europea de la psiquiatría fenomenológica que floreció en la primera mitad del siglo XX se puso una atención especial a los trastornos del yo, particularmente la esquizofrenia. Varios autores de esta corriente denominaron a estas alteraciones Ich-Störungen (de Ich = yo, störungen = interferencia, perturbación). La noción señala una falla en el enlace coordinado de elementos que conforman el yo, es decir, una debilidad en la integración o una segregación funcional entre los aspectos cognitivos y afectivos de la mente. Esta divergencia ha prevalecido como el concepto clínico de “disociación ideo-afectiva” que el psiquiatra aplica cuando detecta una falta de correspondencia o coherencia entre lo que el sujeto piensa y siente. Los síntomas disociativos fueron la razón principal para que, en su trascendental libro La demencia precoz o el grupo de las esquizofrenias de 1911, el profesor suizo Eugen Bleuler, figura clave de la psiquiatría del siglo XX, propusiera sustituir el nombre de demenciaprecoz utilizado por Emil Kraepelin, por el de esquizofrenia que significa “mente dividida,” acuñado para enfatizar la escisión o disociación de la personalidad.

El concepto alemán Ich-Störungen corresponde a una fisura en la integración de funciones sensoriales, cognitivas, afectivas, volitivas y motrices que le dan a la persona la sensación de ser una unidad personal: un yo. Quizás el término más justo para designar a la capacidad alterada sea ipsiedad, el sentido temporal de ser uno mismo, definido, como hemos visto, por Paul Ricoeur y otros filósofos. A mediados del siglo pasado algunas manifestaciones de Ich-Störungen fueron analizadas y descritas por el psiquiatra alemán Kurt Schneider como síntomas de primer orden del padecimiento o síndrome esquizofrénico. Estos síntomas típicos incluyeron alucinaciones de varias voces conversando, discutiendo o comentando las acciones del sujeto, el experimentar que las ideas o acciones propias están ordenadas o robadas y que el pensamiento es difundido y escuchado. Schneider consideró que estos síntomas característicos revelan una alteración fundamental en la integración del yo:

“Ciertas alteraciones en la experiencia del self son altamente específicas de la esquizofrenia (…) son alteraciones en el sentido de “Yo”, “mí” y “mío” consisten en el sentir que aquello que uno es y hace está bajo la influencia directa de otros (…) en la sensación de robo del pensamiento, y de tener pensamientos, sentimientos, impulsos y voluntades influidos por otros”.

Schneider subrayó también que el paciente esquizofrénico escucha internamente voces que no atribuye a sí mismo y las siente implantadas en su mente. Este extrañamiento del pensamiento, junto con un sentido perturbado del propio cuerpo y de la agencia se han refrendado como indicativos de un trastorno fundamental de la autoconciencia en la esquizofrenia. En un meta-análisis realizado en Corea del Sur por un grupo de neurocientíficos cognitivos y de psiquiatras en 2014 se compararon 690 pacientes diagnosticados como esquizofrénicos con cerca de 1000 controles y en los enfermos se encontraron alteraciones en el sentido de posesión del propio cuerpo, en el esquema o la imagen corporal y una disminución en la autoestima o en el afecto hacia sí mismos.

La partición del yo más profunda y categórica se manifiesta en la denominada personalidad múltiple, una patología mental infrecuente y poco comprendida que ha sido extensamente representada (¡y tantas veces deformada!) por la literatura y el cine, como veremos a continuación.

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